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Il libero utilizzo delle Scale di Valutazione del Dolore da parte degli Infermieri ha permesso alla categoria di potersi muovere più attivamente e più autonomamente. Ciò a garanzia del paziente, che resta al centro di ogni attenzione. La corretta valutazione del dolore permette un’adeguata pianificazione dell’assistenza e agevola la prescrizione della terapia farmacologica da parte dei medici.

La definizione di dolore

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.

L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come “una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole e, perciò, ad una carica emozionale”.

L’OMS insiste sulla necessità di trattare questo sintomo ed il consumo di morfina in terapia è indicato come parametro di avanzamento sociale di una nazione.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JACHO) richiede, nei suoi standard di qualità, che tutti i pazienti vengano valutati per il dolore e che di conseguenza ne ricevano un trattamento adeguato.

L’ultima revisione dei criteri di accreditamento per l’eccellenza clinica elaborata dalla Joint Commission americana attribuisce grande rilevanza alla gestione del dolore in tutte le sue manifestazioni.

I punti chiave delle linee guida JACHO per il trattamento del dolore

• diritto del paziente a ricevere un idoneo trattamento del dolore;
• valutare e documentare presenza, natura ed intensità del dolore in tutti i pazienti (V° segno vitale unitamente a pressione sanguigna, polso, temperatura e frequenza respiratoria);
• assicurare la competenza del personale nella valutazione e nel trattamento del dolore;
• stilare protocolli per un adeguato trattamento del dolore;
• educare i pazienti e i familiari ad un effettivo controllo del dolore;
• soddisfare i bisogni del paziente relativamente al trattamento dei sintomi dopo la dimissione.

Nonostante le raccomandazioni della JACHO e delle società scientifiche, l’inadeguatezza del trattamento del dolore in emergenza è ampiamente documentata e la percentuale di pazienti che non viene trattata risulta molto elevata.

La normativa nazionale

La normativa pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – Serie Generale – n. 149 del 29-06-2000, accordo tra il Ministero della Sanità, le Regioni e le province autonome, emana le linee guida per la realizzazione dell’Ospedale senza Dolore.

Le linee guida raccomandano gli interventi da introdurre nell'ambito dei servizi e dell'assistenza al paziente, con lo scopo di monitorare il livello di dolore e trovare il modo di alleviare le sofferenze causate dalla malattia in corso, in particolare dalle patologie oncologiche.

Il progetto si articola in diverse fasi: preliminare, formativa, organizzativa, d'applicazione sperimentale e di mantenimento. Questi “step” devono essere seguiti e posti in essere secondo l’ordine appena esposto e sono necessari all’attuazione del progetto “Ospedale senza dolore” su scala nazionale.

Le linee guida del progetto si basano sulla creazione, in ogni struttura ospedaliera, di un Comitato permanente per il dolore composto da 3 a 15 persone fra medici ed infermieri, a seconda delle dimensioni della struttura ospedaliera.

La preparazione a livello tecnico degli staff ospedalieri è seguita dal Comitato in collaborazione con i Poli Universitari. È il coordinatore ad essere il referente per le équipe che curano e tengono sotto osservazione il malato.

È responsabilità degli infermieri controllare almeno due volte al giorno il livello di dolore di ogni utente, a partire dal momento del ricovero fino a quello della dimissione.

La misurazione del livello di dolore avviene attraverso una “scala validata” e/o con strumenti che tengano conto di condizioni quali l’età anagrafica, lo stato fisico e psichico, il sesso, la presenza o l’assenza dei famigliari. Una delle attività del Comitato è, inoltre, quella di assicurare la disponibilità e la somministrazione di farmaci antidolorifici (oppioidi).

La costituzione di strutture specialistiche di Terapia del dolore e per le Cure palliative, in aggiunta a quelle già esistenti, è un'altra delle priorità espresse nel documento elaborato dalla Commissione.

Al Comitato spetta il ruolo di coordinare l’attuazione delle varie fasi del progetto e il suo sviluppo operativo; in più, quello di referente per le équipe medico-ospedaliere che hanno in carico il malato sia per la gestione e la comprensione dei dati che per le eventuali osservazioni che necessitano di spiegazione. Al Comitato spetta inoltre la funzione di Garante della buona attuazione dell’intero progetto, al centro del quale si deve sempre e comunque trovare l’assistito.

Il progetto “Ospedale senza dolore”, il piano sulle cure palliative e la legge sugli oppioidi costituiscono l’atto finale di un radicale cambiamento culturale e comportamentale nei confronti del problema dolore e della sofferenza umana troppo spesso e troppo a lungo disatteso.

Adulto e dolore nell’ambito dell’emergenza

Un’accurata valutazione del paziente e della sintomatologia dolorosa in situazioni di emergenza è indispensabile ai fini sia della scelta dell’analgesico che della via di somministrazione. Altrettanto importante è procedere alla rivalutazione dopo i singoli interventi analgesici.

La diagnosi di dolore acuto ed il suo trattamento dovrebbero essere costantemente eseguiti in tutti i pazienti trattati in emergenza, sia in ambito pre-ospedaliero che in Pronto Soccorso (PS). Per tutti i pazienti, sin dal loro arrivo in PS, dovrebbero essere valutate le eventuali allergie ed intolleranze, misurato il livello di dolore e trascritti i corrispondenti dati sulla documentazione clinica.

L’introduzione di protocolli analgesici di guida infermieristica per il triage potrebbe portare ad un consistente vantaggio nei tempi di trattamento del dolore. È stato dimostrato che l’introduzione della valutazione del dolore tra i parametri da registrare in triage determina un importante miglioramento clinico, andando a ridurre il tempo necessario affinché i pazienti ricevano l’opportuno trattamento analgesico.

Nell’ambito dell’applicazione delle linee guida del progetto “Ospedale senza dolore”, da anni si è diffuso l’utilizzo di scale unidimensionali validate (European Society for Medical Oncology, 2008; Expert Working Group, 2001; National Comprehensive Cancer Network, 2008; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008; WHO, 1996).

Per “unidimensionali” si intende che valutano una sola dimensione del dolore, ovvero la sua intensità misurata dal paziente:

• scala numerica, NRS (numerical rating scale)
• scala analogica visiva, VAS (visual analogic scale)
• scala quantitativa verbale, VRS (verbal rating scale)

Numerical Rating Scale - NRS (Downie, 1978; Grossi, 1983)

Si tratta di una scala numerica unidimensionale quantitativa di valutazione del dolore a 11 punti; la scala prevede che l’operatore chieda al malato di selezionare il numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore, da 0 a 10, in quel preciso momento.

“Se 0 significa nessun dolore e 10 indica il peggiore dolore possibile, qual è il dolore che prova ora?”

Ha la caratteristica di eliminare la necessità della coordinazione visiva e motoria quindi ha maggior possibilità di completamento.

Visual Analogical Scale – VAS (Scott Huskisson, 1976)

È la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che il malato soggettivamente avverte. La VAS è rappresentata da una linea lunga 10 cm nella versione originale validata, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro.

Un’estremità indica l’assenza del dolore e corrisponde a 0, l’altra estremità indica il peggiore dolore immaginabile e corrisponde a 10. La scala è compilata manualmente dal malato al quale è chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il dolore percepito. La distanza misurata a partire dall’estremità 0 corrisponde alla misura soggettiva del dolore.

Il malato indica sulla riga il punto che raffigura l’intensità del suo dolore in quel momento; l’esaminatore realizza il punteggio mediante una scala graduata posta sulla faccia posteriore del righello.

Rispetto alla scala numerica verbale, questa scala presenta il limite di richiedere una certa coordinazione visiva e motoria e non può essere utilizzata nel corso di un’intervista telefonica nel malato a domicilio.

Si tratta di una scala di semplice utilizzo, ampiamente utilizzata e compresa dalla maggior parte dei pazienti. Facilmente ripetibile, viene utilizzata anche in bambini con età > 7 anni.

Verbal Rating Scale - VRS (Keele, 1948; validazioni successive JPSM, 2002)

Si basa sulla scelta da parte del malato di 6 indicatori verbali descrittivi del dolore (nessun dolore - dolore molto lieve - dolore lieve - dolore moderato - dolore forte - dolore molto forte). Il malato definisce il dolore verbalmente, utilizzando l’aggettivo che ritiene più appropriato su una serie proposta. Questa scala è spesso utilizzata nelle persone anziane o con deficit cognitivo e al Pronto Soccorso.

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