Specializzazioni Infermieristiche

Ecografia infermieristica, parte integrante del processo di cura

di Francesca Gianfrancesco

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L’ecografia applicata al nursing viene sostenuta dalla letteratura in quanto capace di apportare numerosi benefici come la riduzione dei tempi di attesa, la diminuzione di complicanze, migliori risposte procedurali e assistenziali fino alla riduzione dei costi e, in molti casi descritti, l’aumento di soddisfazione della persona assistita.

Ecografia infermieri, terra di confine o supporto all'assistenza?

Diciamoci la verità, la prima esitazione è legata al valicare l'inviolabile limite tra le competenze mediche e quelle infermieristiche.

Ma proviamo a guardare tutto da un altro punto di vista. L'ecografia viene distinta in “diagnostica” ed “interventistica” (od operativa).

L’utilizzo dell’ecografo da parte dell’infermiere ha una funzione categoricamente operativa e, quindi, non diagnostica.

È questo che ci permette di non oltrepassare i confini professionali. L'ecografia infermieristica è un’abilità specialistica che funge da supporto alla pratica assistenziale.

Il codice deontologico (2009) lascia spazio alle nuove applicazioni, come quella ecografica ad esempio, che rappresentano un valore aggiunto all'agire dell'infermiere. Ciò significa che dobbiamo far nostre metodiche non abituali, ma necessarie per migliorare il processo assistenziale.

L’infermiere ha il dovere di seguire lo sviluppo tecnologico aggiornandosi e facendo proprie nuove metodiche al fine di migliorare la qualità dell’assistenza

L’impiego dell'ecografo non è disciplinato a livello giuridico, infatti non risultano esserci norme che determinino l’esclusività di utilizzo per specialisti in radiologia, ma certamente la sfida più ardua si compie dal punto di vista educativo.

L’acquisizione di questa competenza richiede un percorso formativo ad hoc, attraverso un programma di formazione d’aula e sul campo. Gli operatori devono essere ben istruiti dato che l’ecografia richiede, da un lato, la manualità per effettuare scansioni corrette e, dall’altro, una buona conoscenza di anatomia topografica per poter interpretare l’immagine.

La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata solo da coloro che hanno effettuato un percorso formativo specifico: un’adeguata formazione è certamente un fattore determinante per un intervento assistenziale di successo, soprattutto in emergenza/urgenza.

La letteratura conviene nell’affermare che la formazione risulta indispensabile se l'obiettivo è un processo assistenziale efficace ed efficiente. Risulta ancora insufficiente, però, per quel che concerne gli aspetti etico-legali.

L'evidenza internazionale è ricca di esempi di ecografia praticata dagli infermieri, con risultati ottimi e prospettive di evoluzione future incoraggianti.

Già da tempo l’ausilio ecografico viene utilizzato dagli infermieri per l’inserimento di cateteri PICC, ma i campi di applicazione sono ben più vasti e comprendono la valutazione del ristagno vescicale, la valutazione della presenza di edema polmonare, la valutazione degli accessi vascolari ed il reperimento degli stessi, la determinazione del corretto posizionamento del sondino naso gastrico e il suo inserimento, individuazione di liquido libero in addome.

È importante sottolineare che nessuna di queste procedure ecografiche interferisce con la pratica clinica/medica.

Ad esempio, pazienti traumatizzati che si presentano in un Pronto soccorso possono beneficiare del metodo ecografico FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). La FAST eseguita da personale infermieristico opportunamente formato è uno strumento importante per attribuire, in modo più accurato, il codice colore nel triage, al fine di garantire un rapido intervento clinico assicurando prestazioni infermieristiche appropriate, consentendo di identificare condizioni sospette che richiedono una priorità assistenziale.

Numerosi studi hanno valutato l'efficacia della tecnica FAST eseguita da un infermiere. L'attività di supporto data dall'ecografia infermieristica è mirata ad osservare e valutare liquido libero nell'addome, frattura di ossa lunghe, aneurisma della aorta addominale, traumi polmonari e addominali, sempre al fine di attribuire un adeguato codice colore.

Potrà sembrare strano, ma l'accuratezza della FAST eseguita da un infermiere esperto e correttamente addestrato, risulta comparabile con l'accuratezza della FAST eseguita da un medico

È quanto risulta da numerosi studi tra cui uno studio turco (Unlüer EE et al., 2011) in cui si è dimostrato che la FAST svolta dal personale paramedico addestrato risulta attendibile nell’individuazione di liquido libero in addome. Inoltre è suggerito che gli operatori abbiano un corso di formazione e un’esperienza clinica adeguata. Lo studio non definisce il tempo ottimale di training necessario per una formazione ad hoc.

Le comete

Un paziente che si reca in pronto soccorso con un insieme di sintomi respiratori, spesso percepiti e riferiti in modo non esatto rispetto all'effettiva rilevanza, può essere valutato in prima istanza con l'ecografia toracica.

Questo permetterà di stabilire un primo approccio che renderà più fruibili ed efficaci le prestazioni seguenti. L'obiettivo, ricordiamo, è sempre quello di dare una priorità assistenziale in base all'effettiva gravità clinica.

Un polmone non edematoso e non interstiziopatico appare con pattern normale (definito dry), un polmone edematoso appare con pattern a “comete” (definito wet).

Il polmone normale è impermeabile agli ultrasuoni a livello della pleura, che agisce come uno specchio, mentre il polmone con un interstizio relativamente espanso è permeabile nei punti in cui l’interstizio fa penetrare gli ultrasuoni che, rimbalzando ritmicamente tra gli spazi aerei, producono dei segnali letti dalla macchina come riverberi a coda di cometa (Gargani L. et al. Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail 2008;10(1):70-77).

Puntura ecoguidata

La puntura in ecoguida finalizzata al cateterismo vascolare (periferico, centrale da periferico come i PICC o centrale) è una tecnica di ecografia operativa che supporta e facilita l’inserimento di aghi.

Le immagini permettono di seguire l’avanzamento dell’ago nei tessuti e di valutarne poi il corretto posizionamento, riducendo i tentativi alla “cieca” e le relative conseguenze di discomfort per il paziente.

Nei vari studi analizzati risulta un generale consenso all’uso dell’ecografia infermieristica. È stata evidenziata una riduzione dei tentativi di venipuntura con tecnica ecoguidata rispetto alla tecnica “blind” con tassi di successo che oscillano tra 86,4% e 91%, una riduzione del numero di CVC necessari e indirettamente quindi l’ipotetica riduzione delle complicanze CVC correlate.

Prima di pungere è consigliabile effettuare un’esplorazione e rilevare le seguenti caratteristiche ottimali:

  • presenza di un segmento rettilineo
  • assenza di trombosi
  • assenza di vasi collaterali

Per garantire l'asepsi durante la procedura è consigliabile l'uso di una guaina per sonde ecografiche e l'implementazione di un secondo operatore, per agevolare la sterilità.

Il dislocamento del SNG

Attualmente i metodi più utilizzati per la verifica del posizionamento del SNG sono l’insufflazione di aria con auscultazione epigastrica (woosh test), l’ispezione del contenuto gastrico, la capnometria, il controllo del ph. Il gold standard resta la radiografia del torace.

Tuttavia il riposizionamento frequente per dislocazione (nel caso, ad esempio, di soggetti disorientati o in agitazione psicomotoria) questo metodo risulta oneroso sia in termini di risorse che per i potenziali danni sul paziente.

Nguyen et al., (2012) suggerisce di eseguire l’ecografia come metodo alternativo, rapido, non invasivo e privo di rischi.

È stato dimostrato (Gubler et al., 2006) che personale sanitario non esperto in ecografia, ma opportunamente formato attraverso un training con uno specialista, è in grado di valutare il posizionamento del SNG tramite sonda ecografica.

Tutto ciò permette di implementare la professionalità dell'operatore/infermiere, evita rischi e fastidi al paziente, riduce costi e spostamenti.

Il contenuto vescicale

Tramite la sonda ecografica, l'infermiere può eseguire una valutazione non solo quantitativa, ma anche qualitativa del contenuto vescicale, per valutare la necessità di svuotamento piuttosto che l'appropriatezza del calibro del catetere.

A seconda del tipo di contenuto visualizzato durante l’indagine, l’infermiere potrà orientarsi sulla scelta del dispositivo adatto, utilizzando cateteri dal diametro idoneo all’evacuazione di eventuali sedimenti, fino ad arrivare ad applicare cateteri a tre vie nel caso si preveda un lavaggio vescicale continuo.

Alla luce di tutto questo, considerando l'impatto positivo che tale metodica ha sulla pratica assistenziale e i costi ridotti per implementarla, merita o no di diventare parte integrante del processo di cura e dei percorsi assistenziali? La sfida è tutta in campo culturale, centrata su una nuova immagine dell'infermiere

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