Batteriemie CVC correlate, l'infermiere nella prevenzione e nel trattamento

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Quando si parla di infezioni correlate a catetere intravascolare quello che sorprende di più è sapere che tutte o quasi si possono prevenire, perché legate ai nostri errori.

Qualche dato sulle infezioni correlate a cateteri intravascolari

Inserimento cvc — Procedura di inserimento di CVC

I numeri e le statistiche annoiano sempre un po’, ma questi ci riguardano molto da vicino e vi assicuro che vi sorprenderanno.

Uno studio pubblicato da Plos Medicine stima che l’impatto di sei infezioni correlate all’assistenza quali polmonite, infezioni del tratto urinario, infezioni del sito chirurgico, infezioni da Clostridium difficile, sepsi neonatale e infezioni del sangue, sia superiore a quello di malattie come l'influenza, le infezioni da Hiv/Aids e la tubercolosi insieme.

La maggior parte dei Paesi europei, compresa l’Italia, ha effettuato studi di prevalenza dai quali è emerso che la prevalenza di pazienti infetti varia dal 6,8% al 9,3%. In media, quindi, il 5% dei pazienti ospedalizzati contrae un’infezione durante il ricovero, mentre risulta infetto in un dato momento dal 7% al 9% dei pazienti ricoverati.

Anche se in Italia non esiste un sistema di sorveglianza stabile (non esiste un sistema di sorveglianza nazionale, perché non ci sono ancora sistemi di rilevazione attiva dei dati con personale dedicato come ad esempio le Infection Control Nurses dei paesi anglosassoni) sono stati condotti numerosi studi multicentrici di prevalenza.

Sulla base di questi studi e delle indicazioni della letteratura, si può stimare che in Italia il 5-8% dei pazienti ricoverati contrae un’infezione ospedaliera.

Ogni anno, quindi, si verificano in Italia 450-700 mila infezioni in pazienti ricoverati in ospedale. Si stima che circa il 30% siano potenzialmente prevenibili (135-210 mila) e che siano direttamente causa del decesso nell’1% dei casi, cioè 1350-2100 decessi prevenibili in un anno (dati rilevati dal portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica, a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità).

Circa il 10% delle infezioni totali sono correlate a cateteri intravascolari o CR-BSI (Catheter Related Bloodstream Infection). Con un calcolo approssimativo possiamo quindi dire che sono in media circa 50 mila le infezioni gravi legate all'impianto e all'utilizzo di un catetere venoso centrale (CVC).

Ogni infezione allunga il ricovero in media di circa 9 giorni. Di nuovo calcolatrice alla mano, fanno 450 mila giornate di ricovero in più!

Un capitolo a parte meriterebbe il calcolo dei costi (circa 450 milioni di euro), ma quello che sorprende ancor di più è sapere che tutte o quasi si possono prevenire, perché legate ai nostri errori.

Bisogna far emergere la consapevolezza che molte complicanze legate ai CVC sono favorite o addirittura causate da comportamenti inappropriati durante l'impianto e durante la gestione. La prevenzione può partire solo da qui. Ma facciamo un passo indietro.

Cosa sono le infezioni correlate a cateteri intravascolari?

Il termine implica la presenza di un’infezione batteriemica la cui fonte è il catetere intravascolare. La patogenesi è multifattoriale e complessa.

Anche minime contaminazioni di specie microbiche opportunistiche possono avviare il processo infettivo attraverso 3 fasi:

adesione dei microorganismi alla superficie del dispositivo;
colonizzazione (con produzione di esopolisaccaridi);
formazione di biofilm microbico.

I biofilm sono strutture costituite da microcolonie di cellule microbiche anche di specie diverse. Il biofilm si forma all’interno e all’esterno di ogni tipo di catetere appena 24-48 ore dopo l’inserimento. All’interno del biofilm il metabolismo dei batteri si modifica e questi ultimi diventano resistenti agli antibiotici.

I micro-organismi che colonizzano le porte di accesso alle linee infusionali, oppure la cute adiacente al sito d’emergenza del catetere, sono i responsabili della maggior parte delle CR-BSI.

Gli stafilococchi coagulasi-negativi, in particolare lo Staphylococcus epidermidis, sono i micro-organismi più frequentemente implicati nelle CR-BSI. Altri microorganismi comunemente coinvolti sono lo S. aureus, diverse specie di Candida e gli enterococchi.

Le CR-BSI sono generalmente causate o da micro-organismi che provengono dalla cute intorno al sito d’emergenza del catetere, i quali contaminano il catetere al momento dell’impianto e migrano lungo il tratto intracutaneo del catetere dopo l’impianto stesso, oppure da microrganismi provenienti dalle mani dell’operatore sanitario, i quali contaminano e colonizzano le porte di accesso delle linee infusionali durante le procedure di gestione.

Meno frequentemente le CR-BSI possono essere secondarie ad una contaminazione della soluzione infusa endovena o ad una disseminazione di germi per via ematica, provenienti da un focolaio di infezione annidato in un’altra regione del corpo (Epic 3).

La diagnosi di CR-BSI si basa su criteri clinici e laboratoristici. Con il test time to positivity, cioè con la tecnica della doppia emocoltura (senza rimozione di catetere) è possibile stabilire la presenza o meno di una CR-BSI.

Il test consiste nella positivizzazione di emocolture da sangue periferico 2 o più ore dopo la positivizzazione delle emocolture da catetere. Bisogna quindi inviare in laboratorio 2 set di campioni di emocoltura prelevati nello stesso momento: uno da CVC e l'altro da vena periferica. Per migliorare la sensibilità sarebbe opportuno inviare dopo circa 45-60 minuti altri 2 set (1+1).

Minimizzare e azzerare le complicanze infettive

Targeting zero sembra essere il nuovo slogan che ha preso piede negli ultimi anni. L’obiettivo è quello di minimizzare/azzerare le complicanze infettive prevenibili associate a catetere vascolare.

Florence Nightingale

Come già detto quasi tutte le complicanze sono legate ai nostri errori per cui - come ampiamente dimostrato in letteratura - è possibile, attraverso l'attuazione di standard assistenziali multidisciplinari, ridurre a zero le infezioni catetere correlate.

Nessun intervento da solo può essere considerato sufficiente al raggiungimento dell’obiettivo, ma è possibile identificare una serie di raccomandazioni (“Bundle”) che, applicate tutte insieme, realizzano una sinergia che garantisce il miglior risultato possibile.

La prevenzione delle CR-BSI si realizza essenzialmente in tre fasi:

formazione ed educazione degli operatori;
impianto sicuro;
gestione appropriata

Le principali linee guida delle più autorevoli società scientifiche mettono al primo posto la formazione e la competenza.

Cosa fare in caso di sospetta o accertata infezione?

Dalle nuove raccomandazioni INS del 2016 si possono estrapolare comportamenti mirati sintetizzabili in questo modo:

il clinico (medico o infermiere) deve adottare tutte le misure atte a prevenire le infezioni associate all’utilizzo di infusioni endovenose e in particolare di cateteri venosi;
indagare su possibili segni e sintomi di un’infezione catetere-correlata;
informare immediatamente il medico curante quando sono presenti i segni ed i sintomi di un’infezione catetere-correlata e implementare gli interventi previsti;
non rimuovere un catetere venoso centrale ben funzionante in base solo all’innalzamento della temperatura, in assenza di conferma di infezione catetere-correlata. Ricordare che può essere inappropriato rimuovere il catetere nel paziente con febbre se c’è già evidenza di un’infezione altrove o se si sospetta una causa non infettiva della febbre. La rimozione del catetere centrale è richiesta sia caso di deterioramento clinico o batteriemia persistente o recidivante. L’impianto di un nuovo catetere in un nuovo sito dovrebbe essere il frutto di una decisione condivisa basata sui rischi specifici e sui benefici per ogni paziente;
rimuovere un catetere venoso centrale con infezione batteriemica catetere-correlata nei seguenti casi: sepsi grave, tromboflebite settica, miocardite, infezione che non si risolve nonostante la terapia antimicrobica somministrata da più di 72 ore e causata da batteri ad essa suscettibili, infezione batteriemica da S. Aureus, P. aeruginosa, funghi o micobatteri;
nei pazienti pediatrici, l’infezione batteriemica non complicata di un catetere venoso centrale a breve-termine (impiantato da non più di 14 giorni) richiede la rimozione e il trattamento con antibiotici sistemici per 7 - 14 giorni a seconda dal patogeno. Le infezioni con Stafilococco aureo, bacilli gram-negativi o Candida richiedono la rimozione immediata del catetere infetto ed un piano ben definito di terapia antibiotica sistemica tranne che nelle rare circostanze in cui non vi siano accessi venosi alternativi. I pazienti con un catetere a lungo-termine e con una infezione batteriemica catetere-correlata non complicata e dovuta a Stafilococco caogulasi-negativo o Enterococco possono mantenere il catetere e completare il corso degli antibiotici sistemici utilizzando la terapia con lock antibiotico. Monitorare strettamente e valutare clinicamente i pazienti pediatrici trattati senza la rimozione del catetere, ed effettuare ulteriori emocolture; utilizzare antibioticoterapia sistemica insieme alla antibioticoterapia locale tramite lock, per tentare il salvataggio del catetere;
non sostituire su guida metallica un catetere non-tunnellizzato sospetto di essere infetto (a meno che la disponibilità di altri siti per impianto sia limitata e/o siano presenti alterazioni della coagulazione. In questo caso, preferire la sostituzione con un catetere trattato con antimicrobici;
coltivare eventuali secrezioni purulente dal sito di emergenza di un catetere periferico o centrale ed eseguire una colorazione gram per determinare subito la presenza di batteri gram-negativi o gram-positivi;
prendere in considerazione la possibilità che l’infezione provenga da una contaminazione della soluzione che si sta infondendo (nutrizione parenterale, farmaci o emoderivati). Benché raramente, la soluzione può essersi contaminata durante la produzione in farmacia (contaminazione intrinseca) oppure in reparto al momento della preparazione e somministrazione al paziente (contaminazione estrinseca). La diagnosi si basa sull’isolamento dello stesso germe dal sangue periferico del paziente e dalla soluzione di infusione, in assenza di altre fonti apparenti di infezione;
non coltivare routinariamente la punta di un catetere centrale rimosso, a meno che non si sospetti una infezione catetere-correlata.