Supporto vitale avanzato nel paziente adulto con COVID-19

Il rischio significativo di trasmissione di SARS-CoV-2 al personale sanitario ha imposto delle modifiche alle linee guida ALS. La sicurezza è fondamentale e le priorità di sicurezza sono, in ordine: la sicurezza dell’operatore, la sicurezza di colleghi e astanti, la sicurezza del paziente. Il tempo necessario per ottenere cure sicure è una parte accettabile del processo di rianimazione. La maggior parte dei principi descritti in seguito per la gestione dell'arresto cardiaco intraospedaliero negli adulti con COVID-19 confermato o sospetto si applica anche alla stessa categoria di pazienti in arresto cardiaco extraospedaliero. Nel contesto di COVID-19, il riconoscimento precoce dell'arresto cardiaco da parte del triagista telefonico consentirà al personale dei servizi medici di emergenza di indossare il più presto possibile i DPI per trasmissione aerea.

Arresto cardiaco intraospedaliero in paziente COVID-19

Identificare il più presto possibile tutti i pazienti con una malattia simile a COVID-19 che sono a rischio di deterioramento acuto o di arresto cardiaco. Adottare le misure appropriate per prevenire l'arresto cardiaco ed evitare la RCP non protetta
Utilizzare scale di valutazione per identificare precocemente i pazienti gravemente malati
Per i pazienti per i quali la rianimazione sarebbe inappropriata, le decisioni devono essere prese e comunicate tempestivamente. I pazienti con grave insufficienza respiratoria COVID-19 che non sarebbero considerati idonei per l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica o un supporto multiorgano sono estremamente improbabili a sopravvivere a tentativi di rianimazione dopo un arresto cardiaco. Per tali pazienti è probabile che una decisione di non iniziare la RCP sia appropriata
I DPI devono essere disponibili per proteggere il personale durante i tentativi di rianimazione. È noto che ciò può causare un breve ritardo nell'avvio delle compressioni toraciche, ma la sicurezza del personale è fondamentale
Le compressioni toraciche hanno il potenziale di generare aerosol e gli interventi sulle vie aeree sono procedure che generano aerosol. Il personale sanitario dovrebbe pertanto indossare dispositivi di DPI per trasmissione aerea prima di iniziare le compressioni toraciche e/o gli interventi sulle vie aeree: come minimo una maschera FFP3 (FFP2 o N95 se FFP3 non disponibile), protezione per occhi e viso, abito a maniche lunghe e guanti
Assicurarsi che sia presente un filtro antivirale (HME o HEPA) tra il pallone autoespandibile e le vie respiratorie (maschera, vie aeree sovraglottiche, tubo endotracheale) per filtrare l’espirato del paziente
È improbabile che l'applicazione degli elettrodi del defibrillatore e l'erogazione di uno shock da un DAE/defibrillatore costituisca una procedura in grado di generare aerosol e può essere intrapresa con l'operatore sanitario che indossa una maschera chirurgica resistente ai fluidi, una protezione per gli occhi, un grembiule a maniche corte e guanti

Azioni arresto cardiaco intraospedaliero paziente COVID-19 confermato o sospetto

Se un paziente non risponde e non respira normalmente, chiedere aiuto o suonare il campanello di emergenza
Verificare la presenza di segni di vita/polso. Non ascoltare il respiro o posizionare la guancia vicino al viso del paziente
Inviare qualcuno a effettuare una chiamata per segnalare l’arresto cardiaco di un paziente COVID-19 e portare un defibrillatore
Se un defibrillatore è immediatamente disponibile, accenderlo, applicare gli elettrodi ed erogare uno shock se il ritmo è fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso. Se il paziente permane con un ritmo defibrillabile e se si stanno indossando DPI per trasmissione aerea, iniziare le compressioni toraciche. In caso contrario, erogare due ulteriori shock (se indicati) mentre gli altri operatori sanitari indossano i DPI per trasmissione aerea
Se si utilizza un DAE, seguire le istruzioni ed erogare uno shock se indicato; non iniziare le compressioni toraciche fino a quando non si indossano DPI per aerosol
Se non indossati, indossare i DPI per trasmissione aerea
Non procedere con le compressioni toraciche o interventi sulle vie aeree senza i DPI per trasmissione aerea
Limitare il numero del personale nella stanza o al letto del paziente. Allocare un segnale di divieto d’accesso nella porta della stanza. Tutto il personale non immediatamente necessario dovrebbe mantenere la distanza dal paziente e rimanere protetto
Se non ci sono segni di vita, inizia le compressioni toraciche e continuarle fino all'arrivo del pallone autoespandibile
Se non si trova già applicata al paziente, posizionare una maschera e somministrare ossigeno. Lasciare la maschera sul paziente fino all'arrivo di un pallone autoespandibile
Una volta arrivato il pallone autoespandibile procedere con un rapporto compressioni:ventilazioni di 30:2. Accertarsi che sia presente un filtro antivirale (HME o HEPA) tra il pallone e le vie respiratorie (maschera, dispositivi sovraglottici, tubo tracheale) per filtrare l’espirio del paziente
La ventilazione manuale con pallone autoespandibile deve essere ridotta al minimo ed eseguita solo da personale esperto utilizzando una tecnica a 2 soccorritori poiché una maschera inadatta e/o una scarsa tenuta genererà un aerosol. La persona che esegue le compressioni può fare una pausa per spremere il pallone
Il personale esperto in gestione delle vie aeree deve posizionare precocemente una via aerea sovraglottica o un tubo endotracheale, in modo da ridurre al minimo il periodo di ventilazione con pallone autoespandibile. Prendere in considerazione la videolaringoscopia per l’intubazione tracheale: ciò consentirà a chi effettua la manovra di rimanere più lontano dalla bocca del paziente
Se è stata inserita una via aerea sovraglottica, utilizzare un rapporto compressioni:ventilazioni di 30: 2, sospendendo le compressioni toraciche per consentire la ventilazione. Ciò ridurrà al minimo il rischio di generazione di aerosol causata dalla fuoriuscita di gas dalla guarnizione tra le vie aeree sovraglottiche e la laringe
Prendere in considerazione l'interruzione anticipata della RCP se sono state affrontate le cause reversibili curabili dell'arresto cardiaco
Se è necessaria una RCP prolungata, considerare l'uso di un dispositivo meccanico di compressione toracica
Assicurare la rimozione sicura dei DPI per prevenire l'autocontaminazione
Effettuare un debriefing del team

Rianimazione nei pazienti intubati al momento dell'arresto cardiaco

I soccorritori devono indossare DPI per trasmissione aerea
In caso di arresto cardiaco in un paziente intubato e ventilato meccanicamente, non scollegare il circuito del ventilatore quando si avvia la RCP per evitare la generazione di aerosol
Aumentare FiO2 a 1.0 e impostare il ventilatore in modo che eroghi 10 atti al minuto
Controllare rapidamente il ventilatore e il circuito per assicurarsi che non abbiano contribuito all'arresto cardiaco (es. filtro bloccato, doppio trigger con elevata auto-PEEP o guasto meccanico). Seguire le linee guida locali relative alla disconnessione del ventilatore per ridurre al minimo la generazione di aerosol, (es. serrare il tubo prima della disconnessione, utilizzare filtri antivirali, ecc.)

Rianimazione nel paziente COVID-19 prono

I pazienti COVID-19 sono spesso gestiti in posizione prona, perché questa postura può migliorare l'ossigenazione.

La maggior parte di questi pazienti è intubata, ma in alcuni casi i pazienti con COVID-19 svegli non sottoposti a intubazione possono anche essere allettati in posizione prona. In caso di arresto cardiaco nel paziente non soggetto a intubazione, mentre si indossano i DPI corretti, girare immediatamente il paziente in posizione supina prima di iniziare le compressioni toraciche.

In caso di arresto cardiaco in un paziente intubato e pronato, è possibile effettuare compressioni toraciche comprimendo la schiena del paziente. Ciò può fornire una certa perfusione di organi vitali mentre il team si prepara a portare il paziente in posizione supina, come segue:

I soccorritori devono indossare DPI per trasmissione aerea
Comprimere tra le scapole alla solita profondità e frequenza (da 5 a 6 cm a 2 compressioni al secondo)
Portare il paziente in posizione supina se:

Compressioni inefficaci: osservare la linea arteriosa e puntare a una pressione diastolica superiore a 25 mmHg
Gli interventi richiedono il paziente in posizione supina, ad es. per problemi alle vie aeree
Incapacità di ripristinare rapidamente una circolazione entro pochi minuti

Portare il paziente in posizione supina richiede ulteriore aiuto: pianificare in anticipo
Le opzioni di posizionamento delle placche del defibrillatore in posizione prona includono: