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Emergenza-Urgenza

Verso il futuro della rianimazione cardiopolmonare

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Un punto cardine delle manovre di rianimazione cardiopolmonare è rappresentato dal posizionamento del paziente, che deve essere supino e col corpo allineato. Uno studio condotto sui maiali, tuttavia, apre degli scenari di ricerca molto interessanti, che potrebbero nei prossimi anni portare a una variazione del posizionamento del paziente durante le manovre di rianimazione.

Il futuro della RCP è con la testa elevata?

I tassi di sopravvivenza neurologicamente ottima dopo un arresto cardiaco rimangono molto bassi, al di sotto del 10% e un fattore che contribuisce a questa mancanza di progresso è la cattiva circolazione durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP).

Alcuni studi condotti sugli animali hanno dimostrato come il flusso sanguigno verso il cervello e il cuore durante la RCP è pari a circa il 15-30% dei valori normali. Tuttavia, alcuni recenti progressi potrebbero superare queste limitazioni, compresa la RCP con compressione-decompressione attiva (ACD) con un dispositivo a soglia di impedenza (ITD), elevando la testa e il torace in modo sequenziale e controllato, processo informalmente noto come RCP “Head Up”.

Durante la fase di decompressione della RCP il sangue dalla testa e dal resto del corpo ritorna passivamente al cuore destro mentre le arterie coronarie vengono perfuse. La RCP ACD + ITD funziona fornendo una forza verso l’alto sul torace (ACD) mentre blocca le vie aeree (ITD) durante la fase di decompressione, generando una pressione intratoracica negativa.

L’effetto vuoto creato nel torace migliora il ritorno venoso al cuore destro e favorisce il flusso di sangue in avanti. Precedenti studi su animali e sull’uomo hanno dimostrato un miglioramento dell’emodinamica e dei tassi di sopravvivenza con l’uso della RCP ACD + ITD.

La RCP Head Up offre un vantaggio simile all’elevazione della testa di un paziente con un’emergenza neurologica, con l’obiettivo di ridurre la pressione intracranica (PIC).

A condizione che la pressione aortica media (PAM) sia sufficiente a guidare il sangue in salita al cervello durante l’arresto cardiaco, la gravità può essere utilizzata per diminuire la PIC mantenendo la PAM, aumentando in questo modo la pressione di perfusione cerebrale. La RCP Head Up fornisce così un modo unico per mantenere la perfusione cerebrale e ridurre la congestione venosa cerebrale.

Un altro vantaggio ipotizzato della RCP Head Up è la riduzione dell’effetto concussivo sul cervello durante la fase di compressione della RCP, dove le onde di pressione arteriosa e venosa generate possono provocare una commozione cerebrale interna. Gli studi sugli animali hanno costantemente dimostrato che la RCP Head Up, utilizzata con un ausilio circolatorio come l’ITD o l’ACD + ITD, determina una riduzione dell’ICP, un aumento della pressione di perfusione cerebrale e un miglioramento del flusso sanguigno cerebrale.

Da un punto di vista clinico, uno studio prospettico osservazionale di pazienti che hanno ricevuto RCP Head Up come parte di un’implementazione di un nuovo bundle-of-care ha mostrato tassi di ROSC preospedalieri migliori rispetto ai numeri storici.

Recentemente la combinazione dell’elevazione sequenziale controllata della testa e del torace (CSE) durante la RCP ACD + ITD, in cui la testa e il torace vengono sollevati lentamente per 2 minuti durante la RCP ACD + ITD ad un’altezza target, ha dimostrato di essere in grado di migliorare nei suini l’emodinamica per un tempo di RCP prolungato che si avvicina a 20 min.

È stato inoltre dimostrato che i valori della pressione di perfusione cerebrale con questa metodologia si avvicinano ai valori di base prima dell’arresto cardiaco. Al contrario, la RCP Head Up eseguita con C-CPR produce valori di pressione di perfusione cerebrale inferiori del 10% del normale valore basale dopo un periodo di tempo simile.

Tuttavia, allo stato attuale il potenziale beneficio di RCP ACD + ITD sulla sopravvivenza neurologica non è noto e per questo motivo alcuni ricercatori hanno condotto uno studio sui suini volto ad indagare la funzione neurologica a 24 h dopo un arresto cardiaco durante il quale gli animali sono stati randomizzati al trattamento con RCP classica o con RCP CSE ACD + ITD. Nello studio in questione sono stati randomizzati un totale di 16 suini a ricevere RCP standard (n = 8) o RCP CSE ACD + ITD (n = 8).

Tutti i suini nel gruppo di intervento dello studio hanno ottenuto ROSC, contro 3/8 nel gruppo RCP standard (p = 0,026). In riferimento alla sopravvivenza, un totale di 6/8 suini nel gruppo CSE ACD + ITD è sopravvissuto a 24 ore con una buona funzione neurologica rispetto a 1/8 nel gruppo RCP standard (p = 0,04).

Un totale di 7 maiali sono morti prima delle 24 h nel gruppo CPR standard; di questi, 5 non hanno mai avuto ROSC e 2 sono morti entro 1 ora dopo il ROSC a causa di una grave ipotensione refrattaria alla terapia vasopressoria. Due degli animali CSE con ACD + ITD non sono sopravvissuti a 24 ore ed entrambi hanno sviluppato convulsioni persistenti 8 ore dopo il ROSC. Entrambi questi animali avevano circa 30 minuti di ipotensione relativa durante la fase preparatoria, ma erano rimasti stabili per più di 30 minuti prima dell’induzione della FV.

In riferimento al punteggio del deficit neurologico, il punteggio medio nel gruppo CSE ACD + ITD era 15,8 ± 15 mentre l’unico suino sopravvissuto nel gruppo C-CPR aveva un punteggio di deficit neurologico di 85.

La pressione di perfusione cerebrale a 18 min. prima di qualsiasi somministrazione di epinefrina era 41 ± 24 per il gruppo CSE rispetto a 10 ± 5 per il gruppo standard (p = 0,004). Successivamente, la pressione di perfusione cerebrale è diminuita lentamente durante l’intero periodo di 19 minuti nel gruppo standard, mentre è stato osservato l’opposto nel gruppo ACD + ITD CSE e un modello simile è stato osservato per ETCO2 e rSO2.

Dopo 18 min di RCP e prima di qualsiasi somministrazione di epinefrina, l’ETCO2 (55 mmHg ± 10 Vs 21 mmHg ± 4, p <0,001), la rSO2 (32% ± 9 Vs 17% ± 2, p = 0,01) e la pressione aortica in fase di decompressione (47 mmHg ± 24 Vs 21 ± 5, p = 0,01) erano più alte nel gruppo CSE ACD + ITD. La PAM a 18 min era più alta nel gruppo ACD + ITD CSE (61 mmHg ± 24 Vs 26 mmHg ± 7, p = 0,003).

Per quanto riguarda la somministrazione di inotropi, un totale di 8/8 suini del gruppo standard e 2/8 suini nel gruppo CSE ACD + ITD hanno richiesto adrenalina dopo 18 min di RCP per una pressione diastolica aortica < 30 mmHg. Nel gruppo standard, 1/8 di suini hanno avuto una risposta emodinamica all’adrenalina, come indicato da un aumento della pressione arteriosa sistolica o diastolica di > 5 mmHg entro 60 secondi dalla somministrazione del farmaco.

Entrambi i suini nel gruppo di intervento hanno risposto con un aumento della pressione arteriosa alla somministrazione di adrenalina.

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