Karl Weich scriveva: Nessun sistema può evitare totalmente gli errori. Qualsiasi discussione sull’affidabilità deve cominciare con questo come assioma. La conferma arriva da uno studio condotto nel 2013 dal Cdc e Bmj per cui le prime 10 cause di morte negli Stati Uniti sono: malattie del cuore 611,105 decessi; cancro 584,881 decessi; errori "medici" 251,454 decessi.

Errore clinico: metodi reattivi per fronteggiarlo

Calando i dati nella realtà quotidiana proviamo a dare una definizione del fenomeno considerando però la non esclusiva responsabilità degli operatori sanitari i quali, secondo la definizione di Mauro Catino, non sono tanto i responsabili di un incidente, quanto gli eredi di difetti presenti nel sistema e generati da attori e unità organizzative distanti nel tempo e nello spazio: quando accade un incidente in un’organizzazione complessa è l’organizzazione stessa che fallisce, e non soltanto l’individuo a più stretto contatto con l’evento stesso (Da Chernobyl a Linate).

Senza dubbio l'approccio reattivo si origina in seguito al verificarsi di errori o incidenti. L'obiettivo è quello di studiare a posteriori gli eventi, così da identificarne la causa ed evitare quindi il ripetersi degli stessi o quantomeno a comprendere l'origine ed eventualmente modificare i processi. Diversamente, l'approccio proattivo mira all'individuazione e successiva eliminazione delle criticità del sistema prima che l'incidente si verifichi; il tutto utilizzando una metodologia basata sull'analisi dei processi.

In questo primo articolo ci concentreremo sui metodi reattivi. Gli strumenti proposti sono senz'altro utili a monitorare lo stato dell'arte di un'azienda sanitaria; certamente meritano formazione adeguata, cultura non punitiva e, non da meno, una successiva eliminazione della causa responsabile dell'evento o errore.

Il presente articolo è stato realizzato grazie al contributo di articoli prodotti dal Gimbe.