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Patologia

Leucemia a cellule capellute

di Giacomo Sebastiano Canova

La leucemia a cellule capellute (LCC) è un raro tipo di leucemia cronica caratterizzata da una trasformazione maligna dei linfociti B maturi. Il suo nome deriva dai filamenti simili a ciocche di capelli, visibili al microscopio, che si sviluppano sulla superficie delle cellule tumorali.

LCC, epidemiologia e fattori di rischio

La leucemia a cellule capellute è una malattia piuttosto rara che rappresenta circa il 2% delle leucemie linfoidi e la sua incidenza è stata stimata in 1/500.000.

È tipica dell'età adulta, con un'età media delle persone nelle quali è accertata (diagnosticata) intorno ai 55 anni. È nettamente più comune negli uomini che nelle donne con un rapporto di 5 uomini per ogni donna colpita dalla malattia (rapporto 5:1).

I fattori di rischio per la LCC non sono ancora stati identificati con certezza. Tra i fattori di rischio non modificabili vi sono l'età avanzata e il sesso maschile; tra quelli modificabili sono emersi l'esposizione alle radiazioni (anche per un trattamento oncologico di radioterapia), ad alcune sostanze chimiche e alla segatura. Sui fattori di rischio modificabili, però, gli esperti non sono ancora giunti a una conclusione definitiva e i dati non sono sempre convincenti.

Patogenesi

La prima conseguenza della malattia è la presenza nel sangue (ma anche nella milza, nel midollo osseo, nel fegato e, a volte, nei linfonodi) di un accumulo di linfociti B proliferanti che, all’osservazione microscopica, presentano delle caratteristiche propaggini filamentose molto sottili del citoplasma, simili a capelli.

Le cellule neoplastiche sono tipicamente positive per il CD11c, per il CD55 e il CD103. L’accumulo dei linfociti è responsabile della maggioranza dei sintomi della malattia.

Esiste una variante della malattia definita HCL variante e denominata come HCLv. Questa forma di malattia pur somigliando alla HCL classica non presenta la mutazione del gene BRAF (responsabile dell’aumento della proliferazione cellulare) ed è resistente ai farmaci solitamente utilizzati, con efficacia, nella forma classica.

Segni e sintomi di leucemia a cellule capellute

Nelle fasi iniziali questa patologia può anche essere del tutto asintomatica, almeno finché le cellule leucemiche non interferiscano in modo eccessivo con le funzioni delle altre cellule. Successivamente il paziente può avvertire sintomi aspecifici come malessere e stanchezza a cui spesso il soggetto dà poca importanza.

Col passare del tempo i sintomi diventano maggiormente specifici. La manifestazione clinica più frequente è la splenomegalia, a volte associata ad epatomegalia. Il quadro clinico nelle fasi tardive è dovuto essenzialmente all’invasione del midollo da parte del clone neoplastico e alla conseguente distruzione delle cellule emopoietiche normali.

Il paziente affetto da leucemia sviluppa pancitopenia che porta a tre sintomi principali:

  • Anemia: a causa dell’insufficiente produzione di globuli rossi e relativo calo di emoglobina
  • Infezioni frequenti e gravi: per la ridotta produzione di globuli bianchi
  • Emorragia: a causa di ridotta produzione di piastrine

Altri sintomi possibili sono:

  • Febbre
  • Sudorazioni notturne
  • Astenia (stanchezza)
  • Facile affaticabilità
  • Mal di testa
  • Dolori ossei
  • Dolori articolari
  • Inspiegabile perdita di peso
  • Ingrossamento dei linfonodi
  • Dolore ai linfonodi

Tra le infezioni opportuniste e recidivanti più diffuse, frequenti sono quelle sostenute da Mycobacterium avium complex.

Diagnosi di leucemia a cellule capellute

Sebbene la leucemia a cellule capellute sia spesso riscontrata durante esami di controllo generali di routine, per una sua corretta e tempestiva diagnosi è importante rivolgersi al medico di base o allo specialista.

Dopo una valutazione completa e accurata, durante la quale si verifica la presenza di segni e disturbi che possano far pensare alla malattia, il medico prescriverà gli esami più adatti:

  • Esami del sangue: in caso di sospetto di leucemia a cellule capellute si esegue un semplice esame del sangue, l’emocromo completo, che consente di osservare il numero e la forma di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Se il loro numero è alterato, attraverso il cosiddetto “striscio” viene valutata al microscopio la presenza di linfociti “capelluti”
  • Diagnostica per immagini: in alcuni casi, per valutare lo stato della milza o per escludere eventuali complicazioni, il medico può decidere di prescrivere una radiografia al torace e/o un’ecografia e/o una TAC. Questo tipo di indagini è utile anche per determinare quanto la malattia sia diffusa, per valutare lo stato di linfonodi e milza o identificare altre possibili cause dei disturbi presenti
  • Biopsia del midollo osseo: per confermare la presenza della leucemia a cellule capellute e delle cellule cancerose, l’ematologo può richiedere il prelievo di un piccolo campione di midollo osseo, procedura che si effettua in anestesia locale e che non richiede il ricovero. Consiste nell'inserimento di un ago in un osso piatto (di norma del bacino) per prelevare un frammento di midollo osseo da analizzare al microscopio. L’esame consente di verificare la presenza di alterazioni a livello genetico-molecolare e di antigeni tipici delle cellule tumorali (CD20, CD22, CD11c, CD103, CD25, e altre)

Come si tratta la leucemia a cellule capellute

La scelta della terapia per la leucemia a cellule capellute dipende in gran parte dallo stato di salute in cui si trova la persona al momento della diagnosi.

La leucemia a cellule capellute è una malattia a crescita lenta, pertanto non è detto che il malato debba essere subito sottoposto a cure. In un primo momento, infatti, specialmente se la diagnosi è stata eseguita in una fase molto iniziale della malattia, potrebbero essere sufficienti controlli costanti e vigili delle condizioni del malato, rimandando la cura solamente dopo la comparsa dei primi disturbi.

Se, invece, la malattia è in una fase più avanzata, la cura più utilizzata per mantenere la leucemia a cellule capellute sotto controllo, anche per molti anni, è la chemioterapia.

Chemioterapia

Quando il monitoraggio dell’andamento della malattia non è più sufficiente si inizia la chemioterapia. I farmaci più utilizzati sono gli analoghi delle purine, in particolare la cladribina (approvata nel 2004 dall’UE come farmaco orfano appropriato per il trattamento della leucemia a cellule capellute) e la pentostatina, che permettono di raggiungere, nel 95-100% dei casi, risposte positive alle cure che durano anche molti anni.

Anche le terapie biologiche (Interferone alfa, Rituximab) che stimolano il sistema immunitario del malato contro il cancro hanno un ruolo nel trattamento della leucemia a cellule capellute. In particolare, l'interferone somministrato a basse dosi permette di ottenere una risposta nella quasi totalità dei casi, senza i pesanti effetti collaterali della chemioterapia, ma ha lo svantaggio di dover essere preso per tutta la vita.

Invece, l'anticorpo monoclonale Rituximab, somministrato per via endovenosa, è utilizzato in combinazione con la chemioterapia nei casi in cui la malattia recidivi dopo la cura.

Sperimentazioni cliniche

Attualmente sono in fase di sperimentazione anche altre strategie di cura che si basano su anticorpi monoclonali o farmaci diretti contro specifiche molecole presenti sulla superficie delle cellule tumorali, come CD22 e CD25.

Inoltre, la recente scoperta nella leucemia a cellule capellute di una mutazione del gene BRAF, già nota anche in alcuni tumori solidi come il melanoma (mutazione V600E), apre nuove strade per la ricerca di cure mirate contro gli effetti di questa anomalia genetica.

Chirurgia

L’intervento di splenectomia è raramente utilizzato come trattamento per la leucemia a cellule capellute. Tuttavia, può essere indicato nei casi in cui:

  • La milza è ingrossata e causa dolore o disagio
  • La milza sta distruggendo una grande quantità di globuli rossi e piastrine
  • Le dimensioni della milza non si sono ridotte dopo la chemioterapia
  • Le infezioni sono diventate incontrollabili

Stadiazione di leucemia a cellule capellute

La leucemia a cellule capellute è una malattia dall'andamento variabile. In alcuni casi è caratterizzata da un'evoluzione talmente lenta e lieve da non necessitare di alcun tipo di cura (terapia), rimanendo stabile per molti anni.

Però conoscerne lo stato di gravità è importante per poter procedere, ove necessario, alla scelta della cura più indicata.

Nel caso della leucemia a cellule capellute non esiste un vero e proprio sistema di stadiazione, vale a dire uno strumento che assegni un grado alla malattia in base a criteri ben definiti. Tuttavia, a volte è suddivisa in tre gruppi in base al tipo di cura e alla risposta dell’organismo:

  • Malattia non curata: la terapia si limita ad alleviare alcuni disturbi come infezioni o perdita di peso
  • Malattia progressiva: è curata con la chemioterapia o la splenectomia, ma presenta comunque un aumento delle cellule capellute nel sangue e nel midollo e un numero alterato di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine
  • Malattia refrattaria: non risponde alle cure

Prognosi

La prognosi della malattia è stata rivoluzionata dagli anni '80 e '90 con l’avvento degli attuali farmaci che risultano essere particolarmente efficaci nel tenerla sotto controllo.

Inoltre, la prognosi varia in funzione di vari fattori:

  • Età del paziente
  • Condizioni generali di salute
  • Gravi alterazioni del numero di piastrine, globuli rossi e bianchi
  • Presenza di altre patologie come diabete ed ipertensione
  • Risposta al trattamento

Pur essendoci ampi margini di aspettativa di vita, in funzione dei fattori appena elencati, la sopravvivenza media è di 9 anni dalla diagnosi, mentre solo il 15% dei pazienti sopravvive oltre i 15 anni a partire dalla diagnosi.

La remissione completa, che comunque si è riscontrata con rituximab e l’immunotossina anti-CD22 BL22, è molto rara.

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