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Tachicardie sopraventricolari, le Linee Guida 2019

di Giacomo Sebastiano Canova

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È stato da poco pubblicato sul prestigioso European Heart Journal l’aggiornamento circa il trattamento e management delle tachicardie sopraventricolari. Le nuove linee guida, che aggiornano quelle del 2003, si compongono di 20 differenti raccomandazioni. L’aggiornamento delle Linee Guida già esistenti si è reso necessario al fine di fornire raccomandazioni di esperti per i professionisti che partecipano alle cure dei pazienti che presentano TSV e per trattare con maggiore dettaglio alcune condizioni associate in cui possono coesistere TSV.

Linee Guida 2019 per il trattamento delle tachicardie sopraventricolari

Le aritmie sopraventricolari sono una problematica cardiologica comune; i pazienti sono spesso sintomatici e richiedono una gestione con farmaci e procedure elettrofisiologiche.

Nel 2003 l'European Society of Cardiology (ESC) ha pubblicato le linee guida per la gestione delle tachicardie sopraventricolari (TSV); sono state inoltre pubblicate le corrispondenti linee guida statunitensi, l'ultima delle quali è del 2015.

L’aggiornamento delle Linee Guida già esistenti si è reso necessario al fine di fornire raccomandazioni di esperti per i professionisti che partecipano alle cure dei pazienti che presentano TSV e per trattare con maggiore dettaglio alcune condizioni associate in cui possono coesistere TSV.

Per affrontare questo argomento, l'ESC ha convocato una task force avente il compito di riesaminare in modo completo le evidenze pubblicate e di pubblicare le Linee Guida sulla gestione dei pazienti con TSV con raccomandazioni di consenso aggiornate per la pratica clinica. Il risultato ottenuto riassume gli attuali sviluppi nel settore e fornisce raccomandazioni generali per la gestione degli adulti con TSV basate sui principi dell’evidence based medicine.

Come interpretare le Linee Guida per la gestione degli adulti con TSV

Come per tutte le Linee Guida, ogni raccomandazione è seguita da due dati:

  1. il livello delle evidenze dalle quali essa deriva
  2. la forza della raccomandazione

Il livello delle evidenze è un giudizio sintetico che viene attribuito a uno studio e viene attribuito in relazione ai seguenti parametri:

  • Appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori)
  • Rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico)
  • Dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale)
  • Appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica)

Per le Linee Guida in questione, sono stati previsti tre livelli di evidenza.

Livello A Dati derivanti
Livello B Dati derivanti da singoli RCT o larghi studi non randomizzati
Livello C consensi di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri

La forza della raccomandazione, invece, rappresenta la sintesi tra il livello delle evidenze e il giudizio del gruppo che ha costruito la linea guida. Si riferisce ad una molteplicità di fattori, tra i quali impatto clinico, entità dei benefici e dei rischi, applicabilità, sostenibilità pratica/organizzativa/economica, accettabilità da parte dei pazienti/famigliari/operatori.

In sostanza, la forza della raccomandazione è la probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta.

Per le linee guida in questione stati previsti i seguenti livelli di forza della raccomandazione.

Classi Definizione Formulazione utilizzata
I Evidenza e o accordo generale sul fatto che un determinato trattamento o procedura possieda un beneficio e sia utile e efficace È raccomandato o è indicato
II Prove contrastanti e/o divergenza di opinioni sull'utilità/efficacia di un determinato trattamento o procedura
IIa Il peso delle evidenze/opinioni è in favore dell’utilità/efficacia Deve essere considerato
IIb L’utilità/efficacia è meno ben definita da prove/opinioni Può essere considerato
III Evidenza o accordo generale sul fatto che il trattamento o la procedura indicata non siano utili/efficaci e in alcuni casi potrebbero essere dannosi Non è raccomandatoo

Raccomandazioni per il trattamento delle tachicardie sopraventricolari

Raccomandazioni per la gestione acuta della tachicardia a QRS stretto in assenza di una diagnosi stabilita

Raccomandazione Classe Livello
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
È raccomandata l’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia I C
Sono raccomandate manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con elevazione delle gambe I B
L'adenosina (6-18 mg e.v. in bolo) è raccomandata se le manovre vagali falliscono I B
Verapamil o diltiazem (e.v.) devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
I beta-bloccanti (ad es. esmololo o metoprololo) devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa C
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B

Raccomandazioni per la gestione acuta della tachicardia a QRS largo in assenza di una diagnosi accertata

Raccomandazione Classe Livello
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
È raccomandata l’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia I C
Sono raccomandate manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con elevazione delle gambe I C
L'adenosina deve essere presa in considerazione se le manovre vagali falliscono e non vi è alcuna pre-eccitazione su un ECG a riposo IIa C
Procainabide (e.v.) deve essere considerata se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
Amiodarone (e.v.) può essere considerato se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIb B
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B
Il verapamil non è raccomandato nella tachicardia a complessi larghi di eziologia sconosciuta III B

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia sinusale

Raccomandazione Classe Livello
Tachicardia sinusale inappropriata
È raccomandata la valutazione e trattamento delle cause reversibili I C
L'ivabradina da sola o in associazione con un beta-bloccante deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici IIa B
I beta-bloccanti devono essere considerati in pazienti sintomatici IIa C
Tachicardia rientrante nodale sinusale
Bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (verapamil o diltiazem), in assenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, possono essere considerati nei pazienti sintomatici IIb C
L'ablazione transcatetere deve essere considerata in pazienti sintomatici che non rispondono alla terapia farmacologica IIa C
Sindrome da tachicardia posturale ortostatica
Dovrebbe essere preso in considerazione un programma di esercizi regolari e progressivi IIa B
Può essere preso in considerazione il consumo di più di 2-3 litri di acqua e 10-12 g di cloruro di sodio al giorno IIb C
Possono essere considerati midodrina, beta-bloccanti non selettivi a basso dosaggio o piridostigmina IIb B
L'ivabradina può essere presa in considerazione IIb C

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia atriale focale

Raccomandazione Classe Livello
Terapia acuta
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Adenosina (6-18 mg e.v. in bolo) deve essere presa in considerazione IIa B
I beta-bloccanti (ad es. Esmololo o metoprololo) devono essere considerati in assenza di insufficienza cardiaca scompensata, se l'adenosina fallisce IIa C
Verapamil o diltiazem (e.v.) devono essere considerati per i pazienti emodinamicamente stabili in assenza di ipotensione o insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, se l'adenosina fallisce IIa C
Se le misure di cui sopra falliscono, è possibile utilizzare quanto segue:
ibutilide e.v.
oppure flecainide o propafenone e.v.
oppure amiodarone e.v.
IIb C
La cardioversione elettrica sincronizzata è consigliata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B
Terapia cronica
L'ablazione transcatetere è consigliata per la tachicardia atriale focale ricorrente, specialmente se incessante o causa di tachicardiomiopatia I C
I beta-bloccanti o i bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (verapamil o diltiazem in assenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta), o propafenone o flecainide in assenza di cardiopatia strutturale o ischemica, devono essere presi in considerazione se l'ablazione non è desiderabile o fattibile IIa C
L'ivabradina in associazione a un beta-bloccante può essere presa in considerazione se le misure di cui sopra falliscono IIb C
L'amiodarone può essere preso in considerazione se le misure di cui sopra falliscono IIb C

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia atriale multifocale

Raccomandazione Classe Livello
Terapia acuta
Il trattamento di una condizione di base è raccomandato come primo passo, se possibile I C
Beta-bloccanti e.v o i bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici e.v. (verapamil o diltiazem) devono essere considerati IIa B
Terapia cronica
Verapamil o diltiazem per os devono essere considerati per i pazienti con tachicardia atriale multifocale sintomatica ricorrente in assenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta IIa B
Un beta-bloccante selettivo deve essere preso in considerazione per i pazienti con tachicardia atriale multifocale sintomatica ricorrente IIa B
L'ablazione del nodo atrioventricolare seguita da stimolazione (stimolazione biventricolare preferenziale o fascio di His) deve essere presa in considerazione per i pazienti con disfunzione ventricolare a causa di refrattaria tachicardia atriale multifocale ricorrente refrattaria alla terapia farmacologica IIa C

Raccomandazioni per la terapia delle aritmie atriali macrorientranti

Raccomandazione Classe Livello
L'anticoagulazione, come nella FA, è raccomandata per i pazienti con flutter atriale e FA concomitante I B
I pazienti con flutter atriale senza FA devono essere presi in considerazione per la terapia anticoagulante, ma la soglia per l'inizio non è stata stabilita IIa C
Terapia acuta
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Ibutilide e.v. o dofetilide e.v./orale (in ospedale) sono raccomandati per la conversione al ritmo sinusale I B
Si consiglia la cardioversione elettrica a bassa energia (≤100 J bifasico) per la conversione in ritmo sinusale I B
Si consiglia una stimolazione atriale ad alta frequenza per l'interruzione del flutter atriale in presenza di un pacemaker o defibrillatore impiantato I B
Beta-bloccanti e.v. o bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (verapamil o diltiazem) (e.v.), devono essere presi in considerazione per il controllo della frequenza ventricolare rapida IIa B
La stimolazione atriale invasiva e non invasiva ad alta frequenza può essere considerata per la cessazione del flutter atriale IIb B
L'amiodarone e.v. può essere provato se quanto sopra non è disponibile o desiderabile IIb C
Propafenone e flecainide non sono raccomandati per la conversione al ritmo sinusale III B
Terapia cronica
L'ablazione transcatetere dovrebbe essere presa in considerazione dopo il primo episodio di flutter atriale tipico sintomatico IIa B
L'ablazione transcatetere è raccomandata per episodi ricorrenti sintomatici di flutter dipendente dall'istmo cavotricuspide I A
L'ablazione transcatetere in centri esperti è raccomandata per episodi ricorrenti sintomatici di flutter non dipendente dall'istmo cavotricuspide I B
Si raccomanda l'ablazione del catetere in pazienti con flutter atriale persistente o in presenza di funzione sistolica ventricolare sinistra depressa dovuta a tachicardiomiopatia I B
I beta-bloccanti o i bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (verapamil o diltiazem, in assenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta) devono essere considerati se l'ablazione non è desiderabile o fattibile IIa C
L'amiodarone può essere considerato in grado di mantenere il ritmo sinusale se le misure sopra riportate falliscono IIb C
L'ablazione nodale atrioventricolare con stimolazione successiva o la stimolazione biventricolare o del fascio di His devono essere presi in considerazione se tutto quanto sopra fallisce e il paziente ha aritmie atriali macrorientranti sintomatiche persistenti con frequenze ventricolari veloci IIa C

Raccomandazioni per la gestione della tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo nodale

Raccomandazione Classe Livello
Terapia acuta
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Si consigliano manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con elevazione delle gambe I B
L'adenosina (6-18 mg e.v. in bolo) è raccomandata se le manovre vagali falliscono I B
Verapamil o diltiazem e.v. dovrebbero essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
La cardioversione elettrica sincronizzata è consigliata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B
Terapia cronica
Si raccomanda l'ablazione transcatetere per la tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo nodale sintomatica e ricorrente I B
Diltiazem o verapamil, in pazienti senza insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, o beta-bloccanti devono essere considerati se l'ablazione non è desiderabile o fattibile IIa B
L'astinenza dalla terapia deve essere considerata per i pazienti minimamente sintomatici con episodi di tachicardia molto rari e di breve durata IIa C

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia rientrante atrioventricolare dovuta a vie accessorie manifeste o nascoste

Raccomandazione Classe Livello
Terapia acuta
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Si consigliano manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con elevazione delle gambe I B
Nella tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo nodale si consiglia l'adenosina (6-18 mg e.v. bolo) se le manovre vagali falliscono e la tachicardia è ortodromica I B
Nella tachicardia da rientro atrio-ventricolare ortodromica verapamil o diltiazem e.v. devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
Nella tachicardia da rientro atrio-ventricolare ortodromica i beta-bloccanti e.v. (esmololo o metoprololo) devono essere considerati in assenza di insufficienza cardiaca scompensata se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa C
Nella tachicardia da rientro atrio-ventricolare antidromica, ibutilide e.v. o procainamide o flecainide o profanenone e.v. o la cardioversione elettrica sincronizzata devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
Nella tachicardia da rientro atrio-ventricolare antidromica l'amiodarone e.v. può essere considerato in casi refrattari IIb B
La cardioversione elettrica sincronizzata è consigliata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B
Terapia cronica
Si raccomanda l'ablazione transcatetere della via accessoria in pazienti con tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo nodale sintomatica e ricorrente I B
I beta-bloccanti o i bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (verapamil o diltiazem in assenza di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta) devono essere considerati se non sono presenti segni di pre-eccitazione sull'ECG a riposo, se l'ablazione non è desiderabile o fattibile IIa B
Propafenone o flecainide possono essere considerati in pazienti con tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo nodale e senza cardiopatia ischemica o strutturale, se l'ablazione non è desiderabile o fattibile IIb B
Digossina, beta-bloccanti, diltiazem, verapamil e amiodarone non sono raccomandati e sono potenzialmente dannosi in pazienti con FA pre-eccitata III B

Raccomandazioni per la terapia acuta della fibrillazione atriale pre-eccitata

Raccomandazione Classe Livello
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata nei pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Ibutilide o procainamide (e.v.) devono essere considerati IIa B
Flecainide o propafenone (e.v.) possono essere considerati IIb B
La cardioversione elettrica sincronizzata è consigliata se la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B
L'amiodarone (e.v.) non è raccomandato III B

Raccomandazioni per la gestione dei pazienti con pre-eccitazione asintomatica

Raccomandazione Classe Livello
Si raccomanda l'esecuzione di uno studio elettrofisiologico, con l'uso dell'isoprenalina, per stratificare il rischio delle persone con pre-eccitazione asintomatica che hanno occupazioni/hobby ad alto rischio e quelle che partecipano ad atletica agonistica I B
L'ablazione transcatetere è raccomandata nei pazienti asintomatici in cui i test elettrofisiologici con l'uso dell'isoprenalina identificano proprietà ad alto rischio, come l'intervallo RR pre-eccitato più breve durante la fibrillazione atriale ≤ 250 ms, periodo refrattario efficace della via accessoria ≤250 ms, vie accessorie multiple e tachicardie inducibili mediate da vie accessorie I B
Si raccomanda l'ablazione transcatetere in pazienti ad alto rischio con pre-eccitazione asintomatica dopo aver discusso dei rischi, in particolare del blocco cardiaco associato all'ablazione della via accessoria anterosettale o mediosettale e i benefici della procedura I C
Dovrebbero essere prese in considerazione le prestazioni di uno studio elettrofisiologico per stratificare il rischio degli individui con pre-eccitazione asintomatica IIa B
È possibile prendere in considerazione una valutazione non invasiva delle proprietà conduttive della via accessoria in soggetti con pre-eccitazione asintomatica IIb B
Si consiglia la stratificazione invasiva del rischio con uno studio elettrofisiologico in pazienti senza caratteristiche di basso rischio derivanti da una stratificazione non invasiva del rischio I C
Il follow-up clinico deve essere considerato in un paziente con pre-eccitazione asintomatica e una via accessoria a basso rischio derivante da una stratificazione invasiva del rischio IIa C
L'ablazione transcatetere può essere considerata in un paziente con pre-eccitazione asintomatica e una via accessoria a basso rischio derivante da una stratificazione del rischio invasiva o non invasiva IIb C
L'ablazione transcatetere deve essere presa in considerazione nei pazienti con pre-eccitazione asintomatica e disfunzione del ventricolo sinistro a causa di dissincronia elettrica IIa C
L'ablazione transcatetere può essere presa in considerazione in pazienti con pre-eccitazione asintomatica a basso rischio in centri con esperienza adeguata in base alle preferenze del paziente IIb C

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia sopraventricolare nella cardiopatia congenita negli adulti

Raccomandazione Classe Livello
L'anticoagulazione per la tachicardia atriale focale o flutter atriale dovrebbe essere simile a quella per i pazienti con FA I C
Terapia acuta
Pazienti emodinamicamente instabili
La cardioversione elettrica sincronizzata è raccomandata per i pazienti emodinamicamente instabili I B
Pazienti emodinamicamente stabili
Si consigliano manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con elevazione delle gambe I B
L'adenosina (6-18 mg e.v. in bolo) è raccomandata se le manovre vagali falliscono I B
Verapamil o diltiazem e.v. devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa B
I beta-bloccanti e.v. (esmololo o metoprololo) devono essere considerati se le manovre vagali e l'adenosina falliscono IIa C
La cardioversione DC sincronizzata è consigliata quando la terapia farmacologica non riesce a convertire o controllare la tachicardia I B

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia sopraventricolare in gravidanza

Raccomandazione Classe Livello
L'ablazione transcatetere è raccomandata nelle donne sintomatiche con tachicardia sopraventricolare ricorrente che pianificano una gravidanza I C
Terapia acuta
La cardioversione elettrica immediata è consigliata per qualsiasi tachicardia con instabilità emodinamica I C
Sono raccomandate le manovre vagali e, se falliscono, l'adenosina per la conversione acuta della tachicardia sopraventricolare I C
Un bloccante beta-1 selettivo e.v. (eccetto atenololo) deve essere preso in considerazione per la conversione acuta o il controllo della frequenza della tachicardia sopraventricolare IIa C
La digossina e.v. nell'ultima versione tascabile delle linee guida dovrebbe essere presa in considerazione per il controllo della frequenza della tachicardia atriale se i betabloccanti falliscono IIa C
Ibutilide e.v. nell'ultima versione tascabile delle linee guida può essere preso in considerazione per l'interruzione del flutter atriale IIb C
Terapia cronica
Durante il primo trimestre di gravidanza, si raccomanda di evitare tutti i farmaci antiaritmici, se possibile I C
I beta-bloccanti selettivi della beta-1 (tranne atenololo) o il verapamil, in ordine di preferenza, devono essere considerati per la prevenzione della tachicardia sopraventricolare nei pazienti senza sindrome di WPW IIa C
Flecainide o propafenone devono essere considerati per la prevenzione della tachicardia sopraventricolare nei pazienti con sindrome di WPW e senza cardiopatia ischemica o strutturale IIa C
Flecainide o propafenone in pazienti senza cardiopatia ischemica o strutturale devono essere presi in considerazione se gli agenti di blocco nodale atrio-ventricolare non riescono a prevenire la tachicardia sopraventricolare IIa C
La digossina o il verapamil devono essere considerati per il controllo della frequenza della tachicardia atriale se i beta-bloccanti falliscono nei pazienti senza sindrome di WPW IIa C
L'amiodarone non è raccomandato nelle donne in gravidanza III C
L'ablazione transcatetere senza fluoro deve essere presa in considerazione nei casi di tachicardia sopraventricolare refrattaria ai farmaci o scarsamente tollerata, in centri con esperienza IIa C

Raccomandazioni per la terapia della tachicardia sopraventricolare in pazienti con insufficienza cardiaca sospetta o accertata a causa di tachicardiomiopatia

Raccomandazione Classe Livello
Si raccomanda l'ablazione transcatetere per la tachicardiomiopatia causata dalla tachicardia sopraventricolare I B
I beta-bloccanti (dall'elenco con comprovati benefici in termini di mortalità e morbilità in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta) sono raccomandati per la tachicardiomiopatia causata dalla tachicardia sopraventricolare, quando l'ablazione transcatetere fallisce o non è applicabile I A
Si consiglia di prendere in considerazione la tachicardiomiopatia in un paziente con ridotta frazione di eiezione del ventricolo destro con frequenza cardiaca elevata (> 100 b.p.m.) I B
Il monitoraggio ECG ambulatoriale di 24 ore (o di più giorni) deve essere preso in considerazione per la diagnosi di tachicardiomiopatia identificando le aritmie subcliniche o intermittenti IIa B
Si consiglia l'ablazione nodale atrio-ventricolare con stimolazione successiva, sia la biventricolare o la stimolazione del fascio di His, se la tachicardia responsabile della tachicardiomiopatia non può essere ablata o controllata da farmaci I C

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