L'intervento della docente e relatrice Carla Lucertini. La ricerca ha portato alla stesura della Tesi di laurea di Beatrice Valeri su: “Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo in ambito scolastico: studio cross-sectional sul corpo docente nelle scuole materne ed asili nella provincia di Ancona” (Università Politecnica marchigiana).

In Italia, muoiono per cause legate all’ostruzione delle vie aeree circa 50 bambini ogni anno, 1 ogni settimana. Il cibo è il principale responsabile delle ostruzioni, ma anche tutti i piccoli oggetti come spille, piccole parti di giocattoli, o monete possono causare soffocamento. (Croce Rossa Italiana, 2014).

Secondo i dati ufficiali dell'Istat, il 27% delle morti classificate come "accidentali" nei bambini da 0 a 4 anni avviene per soffocamento causato da inalazione di cibo o di corpi estranei. Più del 50% delle morti da inalazione di corpo estraneo avviene nei bambini di età inferiore ai 5 anni con un picco massimo di incidenza tra i 2 mesi a 2 anni di vita. Passando nelle fasce d'età 5-9 anni e 10-14 anni la percentuale di morti per soffocamento diminuisce progressivamente (11,5% e 4,7%), ma rimane comunque tra le più significative tra le cause accidentali.

La Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP, 2012), c alcola che 1 su 4 delle morti registrate come morte accidentale sono dovute nel bambino più piccolo a soffocamento per ostruzione delle vie aeree improvvisa da inalazione di cibo, giocattoli.

Dalle statistiche inoltre emerge che molti degli incidenti si verificano perché il bambino mangia mentre svolge altre attività (giocare, muoversi, parlare oppure ridere) con notevole aumento del rischio d’inalazione accidentale. Tra le tipologie di sostanze che provocano soffocamento il cibo rappresenta il 67,4% dei casi. (Dias, 2012).

Gli algoritmi (IRC, 2010) sono diversi tra Lattante e Bambino. Lattante:

Colpi interscapolari

• Posizionare il lattante prono sull’avambraccio

• Posizionare a sua volta l’avambraccio sulla coscia dello stesso lato , per garantire la stabilità.

• Con la mano assicurare il capo del lattante fissando la mandibola tra pollice indice posizionati a ‘C’

• Posizionare la testa del lattante in posizione più declive rispetto al tronco

• Assestare con il palmo della mano fino a 5 colpi interscapolari (al centro della schiena) con via di fuga laterale (non verso la testa del lattante)

Compressioni toraciche

• Posizionare il lattante in posizione supina sull’avambraccio al fine di garantirgli un appoggio il più possibile stabile.

• Posizionare a sua volta l’avambraccio sulla coscia dello stesso lato , per favorire ulteriormente la stabilità.

• Con la mano assicurare il capo del lattante fissando la nuca

• Posizionare la testa del lattante in posizione più declive rispetto al tronco

• Visualizzare una linea immaginaria tra i due capezzoli del lattante

• Posizionare due dita (indice e medio) perpendicolari allo sterno subito sotto tale linea ed eseguire 5 compressioni lente e profonde in modo da determinare un aumento della pressione intratoracica (tosse artificiale)

Bambino: Colpi interscapolari

• Posizionare il bambino prono sulle cosce del soccorritore a sua volta inginocchiato a terra al fine di garantirgli un appoggio il più possibile stabile

• Con la mano assicurare il capo del bambino fissando la mandibola tra pollice e indice (o medio) posizionati a ‘C’.

• Posizionare la testa del bambino più declive rispetto al tronco

• Assestare con il palmo della mano 5 colpi interscapolari (al centro della schiena) con via di fuga laterale (non verso la testa). Se il bambino ha una corporatura di difficile gestione per il soccorritore i colpi interscapolari possono essere effettuati anche a bambino seduto o in posizione eretta.

Compressioni addominali (Manovra di Heimlich)

• Posizionarsi alle spalle del bambino , in posizione eretta o seduto

• Passare le braccia sotto quelle del bambino abbracciandolo all’altezza dell’addome sopra l’ombelico

• Con il pollice e l’indice di una mano formare una ‘C’ che collega l’apofisi xifoidea (la parte finale dello sterno) con l’ombelico

• Posizionare l’altra mano chiusa a pugno all’interno di questa ‘C’ con il pollice rivolto verso l’addome chiuso all’interno delle altre dita in modo da creare una superficie di contatto piana

• Posizionare ora l’altra mano sopra di questa per aumentare la forza di compressione

• Applicare 5 compressioni lente e profonde in modo da determinare un aumento della pressione intratoracica (tosse artificiale) con direzione antero-posteriore e caudo-craniale (da davanti verso dietro e dal basso verso l’alto).

Le 8 regole per prevenire l'ostruzione delle vie aeree in un bambino (Ministero della Salute. 2015)

Queste semplici regole aiutano a prevenire gli incidenti da soffocamento:

1. Evita di farlo mangiare da solo
2. Evita di farlo giocare mentre mangia
3. Taglia il cibo anche in senso longitudinale
4. Fai in modo che non metta troppo cibo in bocca
5. Non farlo mangiare e bere in un veicolo in movimento
6. Fallo mangiare e bere preferibilmente da seduto con la schiena eretta per
   consentire agli alimenti di raggiungere agevolmente le vie digestive
7. Allontana da lui gli oggetti piccoli
8. Fai in modo che giochi con giocattoli adatti alla sua età

Obiettivo

Valutare il livello di conoscenza in merito alle manovre di disostruzione delle vie aeree in ambito pediatrico, sia nel lattante che nel bambino nelle realtà, nel corpo docente degli asili nido e delle scuole per l’infanzia nella provincia di Ancona

Materiali e metodi

Disegno dello studio : cross- sectional. Popolazione di riferimento Campione di convenienza, costituito da tutte e 22 le scuole del distretto Falconara Marittima, Chiaravalle e Monte San Vito a cui afferiscono i bambini dai 3 mesi ai 6 anni.

Strumenti

Il questionario ad hoc è stato realizzato sulla base delle più recenti Linee Guida IRC (2010) e intende valutare il know-how delle maestre di asili nido e scuole d’infanzia sulle manovre di disostruzione delle vie aeree in ambito pediatrico. E’ articolato in tre parti per un totale di 16 items. La prima parte è costituita da domande volte a valutare le conoscenze generali del target intervistato in merito alla definizione d’ostruzione parziale e d’ostruzione completa delle vie aeree, sia nel lattante che nel bambino, ed analizza la capacità di intervenire in ambedue i casi. La seconda parte, invece, è costituita da domande che mirano a valutare il saper attuare le manovre di disostruzione delle vie aeree nel bambino e ad essere in grado di metterle nel corretto ordine d’esecuzione. La terza parte è incentrata sul lattante: è stata somministrata soltanto alle maestre degli asili nido, e richiede la conoscenza delle manovre di disostruzione nel bambino che ha meno di un anno di età. I soggetti indagati dovevano scegliere la risposta corretta fra cinque opzioni dall’item 1 al 10 e dal 12 al 15. Negli items 11 e 16 le maestre dovevano essere in grado di riordinare la sequenza delle azioni nell’ordine di corretto svolgimento. Periodo di osservazione Settembre- Ottobre 2015

Discussione dei risultari

Il tasso di partecipazione è stato: 88,3% Rispondenti, 11,7 % Non Rispondenti L’età media dei partecipanti (n=83) è 42.19 (±10.499) e la media degli anni di insegnamento 14.11 (±10.711) Il campione è stato suddiviso in tre sottocategorie: docenti con o senza figli, che hanno effettuato o meno un corso di formazione BLS/PBLS (basic life support/ pediatric basic life support) e che hanno o meno soccorso un bambino con un ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel corso della loro carriera. Le risposte delle maestre al questionario sulla disostruzione delle vie aeree nel bambino hanno dimostrato criticità in tutti gli items, ad eccezione dell’item 2 e del 3A. Infatti le docenti sono state capaci di rispondere alle domande inerenti la definizione di ostruzione parziale delle vie aeree (item 2) e sulla zona dove effettuare la manovra di Heimlich (item 3A); ma hanno dimostrato scarse conoscenze nell’ordine, nella frequenza e nelle manovre da eseguire durante un’ostruzione da corpo estraneo. Analizzando le risposte del questionario sul bambino, con la suddivisione in sottocategorie del campione, le docenti che hanno risposto correttamente all’item 2 e 3A appartengono a tutte e tre i gruppi (figli, formazione e soccorso).

Per l’item 4 hanno risposto correttamente soltanto quelle che hanno ricevuto una formazione di BLS/PBLS e quelle che non hanno mai soccorso un bambino in ostruzione delle vie aeree, mentre per l’item 1A soltanto quelle che avevano soccorso un bambino. Il test del Chi-Quadro, restituisce come unica risposta statisticamente significativa quella dell’Item 3A sul bambino è attribuibile alle docenti che hanno figli e sono a conoscenza che, se la prima manovra di disostruzione fallisce, devono eseguire la manovra di Heimlich. Mentre nel lattante, sulla base del test del Chi-Quadro, l’unica risposta statisticamente significativa riguarda le maestre che hanno ricevuto formazione sulle manovre di disostruzione delle vie aeree e sono a conoscenza del rapporto che va tenuto tra le due manovre salvavita (item 5B). La capacità di saper effettuare le manovre di disostruzione delle vie aeree in maniera corretta permette di evitare non solo la morte dell’infante, ma di prevenire i danni anossici cerebrali che possono provocare esiti permanenti. L’anossia causata dall’ostruzione di un corpo estraneo, se questo non viene rimosso e il bambino non riprende a respirare, giunge in breve all’AC. Nelle situazioni di AC, indipendentemente dalla causa che lo ha determinato, viene meno la capacità contrattile del cuore, con conseguente impossibilità di diffusione dell’ossigeno ai tessuti, ed immediato arresto delle funzioni respiratorie. La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che iniziano dopo 4-6 minuti e sono dapprima reversibili, ma diventano irreversibili dopo circa 10 minuti di assenza di circolo. L’attuazione di procedure atte a mantenere un’ossigenazione d’emergenza può interrompere la progressione verso una condizione di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, l’anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazione delle capacità cognitive o della sfera affettiva, ischemia cerebrale.

L’ischemia cerebrale può avere sul bambino effetti devastanti e di natura permanente. Quando il cervello è privato dell’ossigeno e dei nutrienti, le sue cellule cominciano velocemente a morire e la morte di troppe cellule può portare a:

• paralisi cerebrale;
• ritardo mentale;
• ritardo dello sviluppo;
• disturbi alla vista;
• perdita di udito;
• convulsioni;
• morte.

Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dall’efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della “catena della sopravvivenza”. Non è rilevante, dal punto di vista della possibilità di recupero del paziente, il riscontro in fase di arresto cardiaco della così detta “midriasi fissa” (dilatazione pupillare non reagente alla luce). Questa si manifesta pochi secondi dopo l’arresto e può persistere per diverse ore anche dopo la ripresa di circolo, senza presupporre un danno cerebrale irreversibile. E’ evidente pertanto che la presenza di questo reperto all’arrivo del soccorritore non deve trattenere quest’ultimo dall’iniziare le RCP. Tra le manovre svolte da un team di soccorso, come ultima istanza, viene attuata l’intubazione endotracheale per permettere di ossigenare comunque il sangue del paziente.

Rilevanza per la pratica clinica

Questo studio mira a focalizzare l’attenzione della popolazione su una problematica attuale della società. Mostra la mancanza di attenzione sia nella formazione delle docenti che nelle loro competenze in merito alla disostruzione delle vie aeree nel pediatrico. Mira a illuminare questa carenza per potervi porre rimedio, nella speranza che le docenti che hanno partecipato allo studio abbiano compreso l’entità del problema e abbiano provveduto ad adeguata formazione. Lo studio si propone alla conoscenza e all’aumento della consapevolezza di come intervenire in determinate situazioni.

Limiti di Studio

I limiti dello studio sono che il disegno con cui è stato realizzato è di tipo descrittivo- osservazionale e che restituisce i dati di un fenomeno riconducibili ad un dato momento; non può quindi cogliere l’evoluzione delle conoscenze in merito, ne quelle pregresse. Il questionario utilizzato per raccogliere i dati è stato costruito dai ricercatori e non è un questionario validato, ma basato sulle linee guida dell’IRC e dell’ILCOR del 2010.

Conclusioni

Le insegnanti delle scuole, sia pubbliche che private, rappresentano una componente potenzialmente efficace durante le emergenze d’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo in ambito scolastico. Nel complesso, la maggior parte di esse, in questo studio sono state carenti sia nella formazione che nella conoscenza di manovre di disostruzione delle vie aeree. La mancanza di know-how, sicuramente imputabile alla formazione non obbligatoria sulle emergenze pediatriche nei programmi di preparazione delle insegnanti, insieme all’assenza di obblighi di formazione continua è una possibile spiegazione di questi risultati. Questo studio permette una riflessione sulla necessità di implementare la formazione in merito alla disostruzione delle vie aeree di lattanti e bambini delle maestre sia degli asili nido che delle scuole d’infanzia. Infatti aver seguito un corso di PBLS, organizzato dalla scuola o dal datore di lavoro non è stato sufficiente per rispondere correttamente al questionario. Sarebbe auspicabile una cultura sull’argomento più diffusa e un retraining costante che permetta di implementare conoscenze e competenze, effettuato da personale sanitario adeguatamente preparato.

Dr.ssa Beatrice Valeri (RN)¹

Dr.ssa Carla Lucertini (RN,MSN, PhD)^1,2

¹ University Politecnica of Marche, Ancona, Italy

² Hospital “AOU Ospedali Riuniti-Ancona, Italy