E' la raccomandazione n. 1 della Raccomandazione Ministeriale sulla sicurezza in sala operatoria.

LUCCA. Quanto successo a Lucca negli ultimi giorni di aprile, nefrectomia totale in lato sbagliato, merita un minimo di riflessione e di analisi. La Raccomandazione Ministeriale sulla sicurezza in sala operatoria, ottobre 2009, pone come OBIETTIVO N° 1, operare il Paziente corretto e il sito corretto; in questa R.M. si specifica che le direzioni aziendali si devono dotare di strumenti concreti affinché questi eventi avversi non accadono e che dette procedure devono essere formalizzate con modalità scritta.

Nel caso specifico su cui proviamo a ragionare, stando a quanto letto e dai comunicati emessi dai responsabili ospedalieri, probabilmente l’errore sta a monte, in ambito diagnostico. Ma solo li?

Un paio di strumenti, di cui le D.A. devono dotarsi sono a noi ben noti. Il consenso informato da troppi Medici scarsamente preso in considerazione, è un documento in cui vengono esplicitati all’operando, la sede della patologia, le cause, l’approccio chirurgico i probabili risultati e le possibili complicanze; probabilmente il  momento della presentazione del C.I. è stato vissuto con una certa superficialità, certamente al paziente non sono state presentate le fotografie della T.A.C..

La CHECK-LIST  per la sicurezza in sala operatoria è un altro degli  strumenti atti a mettere in pratica quanto esplicitato dal documento in questione, in quanto ultima barriera di protezione prima dell’inizio della procedura chirurgica.

La domanda che ci dobbiamo porre è questa: nel caso specifico questi due strumenti potevano evitare l’errore? Io credo che per ciò che concerne il C.I. si perché se la spiegazione del caso fosse stata illustrata al Paziente in maniera dovuta, probabilmente, ci si sarebbe resi conto dell’incongruenza tra sede della patologia e referto dell’esame diagnostico. Pare che il Medico Radiologo abbia scritto, sul referto dell’esame, che la massa tumorale fosse collocata sul rene destro anziché su quello sinistro! Da questo momento in poi, rispettando quanto sostenuto da J. Reason l’errore ha infilato tutti i buchi del formaggio. Allora quali altre barriere sono state abbattute per permettere questa tragedia? Probabilmente nessuno dell’equipe operatoria ha mai visionato le scansioni della T.A.C., fidandosi del solo referto scritto dal collega radiologo e sicuramente nemmeno il Paziente è stato informato a dovere sulla lateralità, altrimenti nel momento del SIGN-IN della C.L. operatoria, l’errore sarebbe stato intercettato, sempre confidando sulla corretta compilazione del documento!! Sarebbe interessante leggere la C.L. per capire se è stato certificato, nel TIME-OUT, che non sono state visualizzate immagini radiologiche! Certamente c’è stato un difetto di comunicazione, probabilmente Chirurgo e Radiologo non si sono mai parlati  e mai hanno analizzato il caso in maniera frontale e , sempre probabilmente il Paziente è stato considerato per il solo pezzo del suo problema, il rene, e non in maniera “olistica”, altrimenti il problema del lato non si sarebbe posto.

Alcune considerazioni, pur non essendo un clinico, sorgono spontanee: di quanti mm era il tumore? E in quale regione topografica del rene era situata? Era corticale? Era palpabile? Questi potrebbero essere degli indicatori importanti in sede chirurgica.

La refertazione dell’esame istologico definitivo pare essere giunta con un certo ritardo, rispetto agli standard abituali della struttura, proprio perché non si riusciva a individuare la sede della lesione, ma in questo periodo, si legge due settimane circa, le condizioni del Paziente come erano? Gli esami ematici, presumibilmente alterati a causa della patologia, sono stati controllati? E se si che risultati avevano dato?? Le condizioni fisiche dell’operato come erano??

Questa tragedia ri-porta a galla una verità scomoda per il personale Medico, stanno scomparendo i clinici!!! La diagnostica strumentale ha preso il sopravvento!! Il  sapere frazionato ha depauperato la conoscenza!! Ma ritengo sia, anche, interessante, capire perché il Medico radiologo abbia commesso un simile errore; certamente siamo di fronte a un’azione involontaria, ma il “mistake” perché è avvenuto? Stanchezza? Eccesso di carichi di lavoro? Stress lavoro correlato? Superficialità? Non è dato saperlo, certamente è stato creato un danno perché l’aspetto organizzativo è stato sottovalutato, oppure risultato insoddisfacente!

 E se  la tragedia si fosse compiuta in un sistema alla deriva? Allora ci sarebbe da presupporre che siano avvenuti in passato dei “near misses” che sono stati mal valutati e quindi non segnalati, o non considerati con la dovuta attenzione. Non sappiamo come sia accaduta una simile tragedia, ma ciò su cui dobbiamo riflettere è sull’importanza dell’aspetto organizzativo e sulla conoscenza delle N.T.S.

Per evitare che simili tragedie si ripetano, non serve fare adesso una R.C.A (route cause analysis) per trovare un colpevole, questo è compito della magistratura, ha maggior significato mettere in discussione l’aspetto organizzativo, valutare se esistono le condizioni affinché protocolli e procedure possano essere rispettati, se la formazione del personale tutto è adeguata al contesto strorico-sociale del nostro tempo! Queste sono valutazioni che ogni azienda che vuole produrre salute deve proporre costantemente.

La sicurezza è una condizione in itinere che non si raggiunge MAI!!!

Le procedure e le C.L. FUNZIONANO se le conoscenze del singolo professioniste sono adeguate ai tempi, se il “team work” lavora come un gruppo, se il paziente non viene più considerato come un pezzo anatomico ma come un essere umano, se il professionista della salute ha caratteristiche adeguate per poter proseguire nel proprio percorso professionale, se Etica e Codice Deontologico vengono rispettati.

Quanto accaduto è da considerarsi come un “EVENTO SENTINELLA” dell’intero S.S.N.; bisogna riflettere, affinché, tragedie, come questa non si ripetano. Almeno le stesse e allo stesso modo!!!

Concludo con una piccola nota polemica! Lascio alla vostra immaginazione, pensare quale cassa di risonanza  avrebbe prodotto nei media lo stesso episodio, se il responsabile anziché un Medico fosse stato uno di noi, un Infermiere!!!