RIMINI. "Gestione del rischio clinico in ambito farmacologico correlato alla gestione dei farmaci psichiatrici", è il titolo-tema della tesi di laurea in Infermieristica del neo dottore Marco Paolangelo, laureatosi presso l'Università di Bologna - Polo didattico di Rimini nell'aprile 2013. Relatore dell'elaborato il docente prof. Roberto Rimondini nell'mabito della "Gestione del Rischio in Ambito Sanitario". Paolangelo si è trattenuto a lungo sui pericoli legati alla conservazione, preparazione, gestione, infusione e controllo di tali farmaci. Ma vediamo nel dettaglio cosa lui stesso precisa nel suo lavoro che conta di ben 90 pagine e di un questionario somministrato agli infermieri.

di Marco Paolangelo (*)

Una delle componenti principali del governo clinico-assistenziale nelle strutture sanitarie è rappresentata dalla gestione dei rischi. Con "rischio clinico" si definisce la possibilità che un paziente subisca un "danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte". Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a definire l'errore e i possibili danni che ne possono derivare per il paziente. In letteratura è possibile ritrovare molte definizioni di "errore" e di "evento avverso". L'errore può essere definito un fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l'obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso (Reason,2000).

Tutte condividono alcune caratteristiche sostanziali: l'errore è un'insufficienza del sistema che condiziona il fallimento delle azioni programmate; l'errore è una "azione non sicura" o una "omissione" con potenziali conseguenze negative sull'esito del processo di cura; l'errore è un comportamento che può essere giudicato inadeguato da "pari" di riconosciuta esperienza e competenza, al momento in cui il fatto si verifica, indipendentemente se ci siano state o no conseguenze negative per il paziente. L'errore può causare un evento avverso, cioè un evento indesiderabile che comporta un danno al paziente non dovuto alle sue condizioni cliniche, ma correlato al processo assistenziale. L'evento avverso è, quindi, per sua natura, indesiderabile, non intenzionale, dannoso per il paziente; l'evento avverso derivato da errore è definito "prevenibile". Ai fini dell'identificazione delle misure di prevenzione da attuare, grande importanza riveste non solo l'analisi degli eventi avversi, ma anche quella dei quasi eventi o near miss (situazione o evento che ha causato preoccupazione. Incidente evitato grazie ad un intervento tempestivo di correzione da parte dell'uomo) (Nashef; 2003). Sono state proposte diverse classificazioni dell'errore in sanità con l'intento di definire e condividere un lessico che consenta di individuare, in modo preciso e inequivocabile, il tipo di insufficienza che si è manifestata nel sistema. Seguendo tale linea, il Ministero della salute, con il supporto tecnico del gruppo di lavoro sulla sicurezza dei pazienti, ha elaborato il glossario per la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico.

Una delle distinzioni più importanti è quella tra errore (o insufficienza) attivo ed errore (o insufficienza) latente. L'errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo, in senso spazio-temporale, al verificarsi dell'evento avverso; spesso è riconducibile ad un'azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione. Gli errori latenti sono invece, per lo più, insufficienze organizzative-gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. La somministrazione di un farmaco sbagliato è un errore attivo commesso da un operatore, facilmente identificabile come comportamento sbagliato che causa un danno, ma è necessario ripercorrere tutte le fasi del processo di lavoro, per individuare le circostanze che, direttamente o indirettamente, lo -hanno reso possibile. Ad esempio, nel caso di un errore di somministrazione farmacologica, potrebbero essere identificati, come insufficienze latenti nel sistema: un sistema di prescrizione-trascrizione manuale della terapia, un sistema di conservazione dei farmaci che rende possibile lo scambio di fiale, un insufficiente addestramento del personale. Alcuni errori sono stati già riconosciuti come riconducibili alle caratteristiche delle confezioni dei farmaci, ad esempio attribuzione di nomi facilmente confondibili, dosaggi e vie di somministrazione equivocabili. In attesa di soluzioni preventive generali, è necessario che ciascuna organizzazione adotti misure di tutela. Solo attraverso opportune analisi è possibile identificare le cause di errore, attive e latenti e ridisegnare i processi al fine di ridurre la probabilità che lo stesso errore si ripeta. Se può essere relativamente semplice individuare l'errore attivo, può essere invece piuttosto complesso individuare tutte le insufficienze latenti presenti nel sistema: un errore nel sistema è molto probabile che induca una successione di altri errori, "secondari" e consequenziali al primo. L'effetto degli errori secondari può essere così evidente e rilevante da eclissare la gravità e la possibilità di identificare e rilevare l'errore "primitivo".

Quindi possiamo affermare che esistono molteplici errori, alcuni già noti (cadute accidentali, infezioni ospedaliere, eventi avversi da farmaci) altri meno, ma, che necessitano comunque, di interventi orientati al controllo e alla prevenzione. La sicurezza del paziente è il grado con cui vengono evitati i potenziali rischi e minimizzati gli eventuali danni nel processo di erogazione dell'assistenza sanitaria. Questa, rappresenta un vecchio problema - discusso e analizzato sotto varie sfaccettature - che ancora oggi richiama l'attenzione nel tentativo di trovare una soluzione efficace.

Infatti, il contesto sanitario attuale è caratterizzato da un sistema organizzativo, relazionale e tecnologico in continua evoluzione ed estremamente complesso, da cui possono derivare situazioni di rischio per gli operatori sanitari e per gli utenti. La loro gestione è uno degli impegni essenziali di un'azienda che voglia garantire qualità dell'assistenza e dell'organizzazione, la quale viene valutata in base alla capacità dell'azienda stessa di prevedere, misurare e controllare il rischio.

Negli ultimi anni, la sicurezza dei pazienti è salita ai primi posti nelle priorità dei servizi sanitari di molti paesi. Di solito, la sicurezza diventa una tematica rilevante solo dopo un disastro ampiamente pubblicizzato, in ambito sanitario, in realtà non ci sono stati simili "big bang" ma solo una miriade di rapporti di alto livello ed un considerevole numero di studi epidemiologici sui danni iatrogeni.

Negli anni novanta il calcolo dell'incidenza di eventi avversi nei pazienti variava tra il 3,7% (TA Brennan, LL et. Al.,1991) e il 16% (Wilson, et Al.,1995). Studi più recenti condotti in Inghilterra, Nuova Zelanda, Danimarca, Australia e Canada concordano che circa un paziente su dieci in ospedali per acuti (reparti di degenza), subisca un danno, talvolta fatale, a causa di errori clinici e problemi organizzativi ( Reason, 2004). Le statistiche ci dicono che non più del 20% degli incidenti che si verificano nelle strutture sanitarie sono dovuti a responsabilità strettamente personali, il resto è di natura sistemica, di organizzazione, di processo o di risorse.

Le ragioni non dipendono tanto dalla mancanza di conoscenza ma dal fatto che non si applica compiutamente ciò che già si conosce. Ne consegue che un'efficace gestione del rischio richiede una politica di ridisegno dell'organizzazione basata sulla ricerca, il confronto, la semplificazione dei processi, la formazione, l'identificazione di modalità efficaci di comunicazioni con gli utenti ecc.

Gestire il rischio in sanità è possibile. La strategia passa dalla presa di coscienza del problema, all'analisi condivisa dello stesso da parte dei professionisti direttamente coinvolti in un determinato processo. Ciò consente di affinare la capacità di percepire i rischi, ricercare in modo integrato le possibili soluzioni, prefissare standard di qualità, implementare ricerche di pratiche infermieristiche basate sull'evidenza scientifica. Tutto questo ci permette non solo di gestire ma anche di controllare il rischio in modo da anticipare l'errore. Ruolo fondamentale nel perseguire tale obiettivo è quello dell'infermiere che offre il proprio contributo integrandosi con le altre professioni sanitarie in un'ottica di percorsi assistenziali orientati al paziente. Non solo, ne può divenire il principale promotore, considerati gli attuali elementi legislativi, contrattuali e deontologici (D. M. 739/94, L. 42/99, L. 251/00, il nuovo codice deontologico in vigore dal 2009) che ne rafforzano il ruolo in termini di autonomia e responsabilità. L'infermiere, oggi è chiamato a rispondere delle proprie azioni, in qualità di professionista che svolge un'attività orientata al risultato in termini di assistenza appropriata, di buona qualità ed ancor prima sicura. Per la professione infermieristica, assumere il rischio come oggetto d'indagine vuol dire chiedersi come evitarlo, attraverso quali misure ed interventi, indipendentemente dalla complessità e dalle condizioni che lo originano.

Queste tematiche hanno suscitato in me un forte interesse ed un'attenzione particolare in quanto ritengo che un professionista sanitario debba prefiggersi l'obiettivo della qualità assistenziale. A tal fine, l'infermiere deve partecipare attivamente e in prima persona alla progettazione e alla realizzazione di una modalità assistenziale che sia in grado di rinnovarsi, di superare le eventuali disfunzioni, di valorizzare le competenze e le professionalità garantendo, pertanto, risposte adeguate e in linea con le più recenti innovazioni, ai bisogni che il cittadino presenta.

In questa tesi si cercherà di approfondire il problema della Gestione del rischio in ambito farmacologico. Infatti, l'evento avverso da farmaco ha provocato, solo negli Stati Uniti, oltre 140000 morti l'anno e rappresenta la voce spesa maggiore (Porter et al., 1987, 1997). Infatti, se prima si prestava molta più attenzione all'errore del chirurgo o dell'anestesista, negli ultimi anni il problema dell'errore nella gestione del farmaco ha ricevuto una considerevole attenzione sia in ambito politico che sanitario.

I dati italiani in merito alla problematica legata al rischio clinico scarseggiano sia perchè probabilmente non esiste ancora una reale consapevolezza del problema, sia perchè vi è un forte timore per la perseguibilità penale, della responsabilità individuale.

Ma anche in Italia si commettono errori, secondo un'indagine conoscitiva sugli errori di somministrazione, che ha visto coinvolte le U. O. di medicina generale (maschile e femminile) e di geriatria dell'ospedale di Chioggia (F. Venturini, et al., 2006). I dati riportati in questa indagine evidenziano che, sono stati compiuti, 86 errori su 557 prescrizioni pari al 15%. Gli errori più frequenti in ambito farmacologico sono dovuti da: incongruenza tra quanto prescritto in cartella clinica e quanto riportato in scheda di terapia, l'imprecisa individuazione della via di somministrazione e la mancata identificazione del paziente.

A tale proposito, il presente elaborato si sviluppa in due parti, la prima inerente agli elementi di contesto generale in cui è inserito il problema della sicurezza in ambito sanitario, partendo da un primo capitolo che illustra il Governo clinico, inteso come contesto che tende al miglioramento continuo della Qualità attraverso l'adozione di strumenti e metodologie specifici.

Nei capitoli successivi si evidenzia l'evoluzione della gestione del rischio in sanità, e come viene coinvolta la professione infermieristica. Nella seconda parte verrà trattata la gestione del rischio in ambito farmacologico in tutte le sue sfaccettature quindi valutando gli errori commessi dagli infermieri nei vari reparti di degenza. In particolare sarà messa in evidenza la possibilità di errori nel dipartimento di salute mentale, poiché la complessità assistenziale e i farmaci erogati possono aumentare il rischio di commettere errori durante l'erogazione/manipolazione dei farmaci.

La possibilità di incorrere in errori sarà valutata tramite la somministrazione di un questionario agli infermieri del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) e del servizio per le tossicodipendenze (ser.T) dell'ospedale Infermi di Rimini. Tale questionario ci permetterà di valutare la percezione degli infermieri circa la possibilità di evento avverso o quasi evento durante le varie fasi della somministrazione dei farmaci.

(*) Neo-infermiere

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