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Se lo conosci lo eviti: l’errore clinico in sanità

di Mimma Sternativo

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MILANO. Errare umanum est, ma non se si è infermieri e in questi anni non sono mancati di certo articoli di cronaca, segnalazioni e sentenze legati alla malpractice professionale. L’art.29 del codice deontologico esorta gli infermieri a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore e di partecipare alle iniziative per la gestione del rischio clinico.

Ma cos’è il tanto temuto rischio clinico? Secondo l’Institute of Medicine (1999) è la probabilità che un paziente subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure prestate durante il periodo di degenza, che causi un prolungamento del periodo di degenza,un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. Eppure, per quanto minuziosa possa essere la preparazione di un professionista, diversi fattori sembrano concorrere alla nascita di un errore.

 

L’American Society of Hospital Pharmacy ha evidenziato come la maggior parte degli errori infermieristici riguardi la somministrazione della terapia, a seguire l’errore trasfusionale fino ad arrivare alle cadute. I reati a cui l’infermiere può più frequentemente andare incontro sono le lesioni personali e l’omicidio colposo (art.589-590 cp). Nei reati “colposi” il soggetto non vuole intenzionalmente commettere il reato, ma l’evento si verifica a causa di negligenza, imperizia, imprudenza oppure per inosservanza di ordini, protocollo, discipline.

 

Ma come evitare questo spauracchio? Secondo Heinrich i danni gravi sono solamente la punta dell’iceberg, per un incidente che ha avuto luogo ve ne sono molti altri che non sono avvenuti. Sono stati sviluppati diversi metodi per la gestione del rischio clinico (siamo sicuri che chi coordina un gruppo d’infermieri li conosca?) ma identificare i rischi è la premessa indispensabile per realizzare interventi efficaci: si può partire dall’errore per risalire alle cause (metodo retroattivo) o viceversa (metodo proattivo).

 

E’ fondamentale che avvenga la segnalazione volontaria degli eventi potenzialmente dannosi, questo non in un’ottica punitiva, ma per la nascita della cultura dell’errore e per lo sviluppo di Audit clinici (revisione di eventi significativi tra pari, interprofessionale).

 

L’assistito è l’obiettivo della nostra professione e dei nostri sforzi, prevenire l’errore o riconoscerlo e imparare da esso è un nostro DOVERE.

Errare umanum est, perseverare autem diabolicum, et tertia non datur(cifr. Errare è umano, perseverare è diabolico e la terza possibilità non è concessa) 

Sindacalista

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