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Area chirurgica

Complessità Assistenziale sala operatoria, migliora con la consapevolezza situazionale

di Fabio Albano

sala-operatoria

L'equipe chirurgica deve adattarsi a tutte le esigenze di fronte a cui si trovano tutti i giorni in un reparto difficile: nascono le competenze trasversali.

La sala operatoria è un sistema complesso. È quindi un’organizzazione rivolta al pensiero sistemico. Le Non Technical Skill (Nts) sono delle competenze trasversali indispensabili all’implemento delle dinamiche organizzative e obbligatoriamente integrate ed interagenti con le competenze tecniche. Quando si parla di Consapevolezza Situazionale (Cs) si fa riferimento ad una competenza non tecnica, ma indispensabile per produrre esiti operatori efficaci.

Sono molteplici le figure professionali deputate a “fare” Consapevolezza Sitauazionale in sala operatoria: Chirurghi, Infermiere Strumentista, Infermieri di sala e Anestesista. In questo articolo cerchiamo di illustrare questo momento attraverso una breve descrizione dell’attività peri-operatoria dell’Infermiere strumentista.

Per cercare di rendere chiari i momenti di sviluppo della Cs, da parte di questa figura professionale specifica, dobbiamo prendere a esempio una procedura chirurgica specifica: cistectomia radicale allargata con neo-vescica orto topica.

Ogni procedura chirurgica necessita di un lavoro d’équipe che in queste poche pagine non traspare, ma non per questo non esiste. Anzi!


Per un Infermiere strumentista la preparazione di un intervento complesso inizia molto prima della preparazione del tavolo servitore. Se l’intervento in questione viene eseguito con una certa frequenza è possibile che i tempi chirurgici siano ben chiari in testa, se invece questa procedura si esegue raramente è lecito avere dei vulnus nei molteplici passaggi che quest’intervento prevede. Altro discrimine importante è la conoscenza delle abitudini dei Chirurghi.

Se queste sono consolidate nel tempo è molto probabile che le consuetudini degli operatori risultino ben note; viceversa, se le occasioni di lavoro in équipe sono rare è plausibile che usi e costumi degli operatori risultino piuttosto nebulosi. In tutti i casi è auspicabile un briefing tra Infermiere strumentista, Infermieri di sala e Chirurgo; ancor meglio se si riesce a coinvolgere il Medico anestesista. Rendere note le intenzioni chirurgiche del primo operatore, le condizioni di base dell’operando, i requisiti dello strumentario e dei dispositivi a disposizione, serve a pianificare con accuratezza l’intervento, rendendo la procedura chirurgica maggiormente sicura. Una cosa interessante da fare è quella di prendere appunti scritti circa tutte le dimensioni relative l’intervento, in modo tale da poter analizzare i dati ed eventualmente modificarli in itinere.

Si noti come oltre alla Cs entri in gioco un’altra Non Technical Skill, ovvero la comunicazione.

Naturalmente queste condizioni possono essere soddisfatte solo se lo Strumentista ha ben chiari in testa i motivi che conducono all’intervento, l’anatomia della parte, la consequenzialità dei tempi chirurgici, la tipologia di materiali, i fili di sutura che si andranno ad usare, i modi di utilizzo delle tecnologie e le possibili complicanze che possono insorgere in sede di intervento.

Per esempio, la dissezione linfonodale pelvica è un momento molto delicato di cui si deve prendere atto. È bene prevedere un possibile sanguinamento dei grossi vasi e porre in essere tutte le misure atte al suo contenimento.

Non è assolutamente deprecabile, la sera prima dell’intervento, andare a rivedere, sui libri o sfruttando l’utilizzo di internet (oggi i mezzi a disposizione sono tanti) l’anatomia e le descrizioni dei tempi chirurgici.

A questo punto, prima dell’inizio della procedura chirurgica, lo Strumentista è entrato in possesso di una certa quantità di informazioni che ha condiviso con l’équipe attraverso il momento del briefing, ha acquisito le conoscenze anatomiche relative alla tipologia di intervento e ha ben chiaro in mente la tipologia del materiale che si andrà ad usare.

A questo punto abbiamo le conoscenze sufficienti a un corretto approccio all’intervento!

Un breve cenno allo strumentario e al materiale necessario per l’espletamento della procedura chirurgica è necessario.

Il set di “ferri” da utilizzare deve essere composto da strumenti prevalentemente a carattere urologico; i fili di sutura devono essere quelli per la chiusura della parete addominale, per l’anastomosi uretero-vescicale, per l’anastomosi uretero-vescicale, per l’eventuale anastomosi tra i due monconi intestinali derivanti dalla resezione propedeutica al confezionamento della neo-vescica o preferibilmente una suturatrice “Gia” da 80 con due ricariche, due cateteri vescicali, 2 aspiratori con relativi terminali (uno da utilizzare durante il “tempo sporco”), un divaricatore ortostatico, dei loop per sottendere le varie strutture, degli emostatici e quanto di specifico ogni équipe desidera.

Vediamo, in maniera molto concisa, i tempi chirurgici dell’intervento in questione. Si deve eseguire una cistectomia, ectomia della vescica urinaria, se il paziente è un uomo devono essere asportate anche la prostata e le vescichette seminali; se si tratta di una donna deve essere asportato l’utero con gli annessi. Si rende necessaria la resezione dei linfonodi pelvici, iliaci interni, esterni e otturatori bilaterali; la resezione intestinale di circa 40 cm di tratto e relativo ripristino del transito, avviene solitamente con suturatrice “Gia” da 80, una macchinetta e 2 ricariche; questa resezione è propedeutica al successivo confezionamento della neo-vescica.

Terminati i tempi demolitivi iniziano quelli ricostruttivi. La neo-vescica viene posta in posizione orto topica, un catetere Foley, del 20/22 viene introdotto attraverso il pene nella vescica confezionata, nei due ureteri precedentemente legati e conservati, vengono introdotti due stent che permettono il drenaggio dell’urina in vescica e servono a garanzia delle due anastomosi uretero - neo vescica. Un'altra anastomosi da realizzare è quella neo vescica - uretra. Il confezionamento di detta anastomosi avviene, solitamente, mediante l’utilizzo di suture monofilamento riassorbibili; in questa manovra è molto importante il rispetto dell’asse, in modo da non “strozzare” l’anastomosi.

A questo punto si fa un piccolo lavaggio a bassa pressione con circa 30 cc di fisiologica della neo-vescica, si appongono i drenaggi, e si inizia la sutura a strati delle pareti.

Naturalmente queste brevemente descritte fanno parte delle “competenze tecniche”.

Ma torniamo alla figura dello Strumentista, lo avevamo lasciato in procinto di iniziare l’intervento.
A lui, come a tutto il resto dell’équipe, non resta altro che concentrarsi su ciò che si andrà a fare. Questo momento è preliminare ad una buona prestazione professionale.

Mantenere questo stato di concentrazione porta a un consumo di energie psichiche notevole che, unitamente alla posizione statica che si deve mantenere per tutto il tempo necessario all’espletamento della procedura, conduce a uno stato di stanchezza che se non correlato da stress viene supplito, a fine intervento, da una condizione di soddisfazione professionale.

In caso di emergenze relative all’intervento, lo stress correlato conduce ad uno stato di stanchezza che abbisogna di un tempo variabile per la ripresa psico-fisica. E qui entra in gioco l’Age-Management.

Anche qui abbiamo fatto cenno a 2 Nts, ovvero stress e fatica.

Data per conclusa la procedura chirurgica resta un ultimo atto da espletare: il Debriefing. Momento di condivisione necessario a prescindere dall’andamento dell’intervento.

Queste sopra descritte, ma non sono le sole, rappresentano le determinanti-variabili tra chi è infermiere strumentista e chi lo fa!

N.B. Un piccolo inciso, la tecnica chirurgica sommariamente raccontata sopra è chiaramente descritta in maniera molto grossolana; non ha la pretesa di essere un trattato di chirurgia urologica, essendo inoltre, ben conscio di quante varianti sono possibili in chirurgia.

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