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salute mentale

Le dipendenze e le professioni sanitarie: una sfida ancora aperta

di Carlo Scovino

La situazione della diffusione delle dipendenze, sia quella dalle tantissime sostanze sia quella altrettanto diffusa da comportamenti, è realmente drammatica. Se ne parla poco e male e la politica, così come molti mass media, oscillano su posizioni ideologiche più che metodologicamente fondate (proibizionismo, legalizzazione, ecc.) e con prospettive scarsamente lungimiranti. L’emergenza SARS-CoV-2 rischia di far trascurare ancor di più il fatto che nel frattempo le dipendenze continuano ad esistere radicandosi nella vita reale di fasce di popolazione sempre più giovani o addirittura adolescenziali. In Italia la gran parte della rete dei servizi, sia nel pubblico che nel privato sociale, continua a svolgere il proprio ruolo con appropriatezza anche se iniziano a vedersi le prime crepe in un sistema sanitario che la pandemia di Covid-19 ha messo terribilmente in crisi e se non si corre ai ripari con l’allocazione di risorse di personale formato, economiche, di spazi e attrezzature il sistema rischia di crollare.

Servizi territoriali per le dipendenze, c'è ancora molto da fare

La situazione della diffusione delle dipendenze è realmente drammatica

Le vecchie sostanze non sono scomparse per magia e sono riemerse con tutta la loro drammaticità: l’uso di cocaina si è ampliato con effetti devastanti sul piano della salute degli assuntori e con danni correlati alle relazioni famigliari, sociali e lavorative; le stesse droghe una volta chiamate “leggere”, come la marijuana e l’hashish, continuano ad espandersi tra i giovani con la novità, che oramai si registra da anni, di un aumento continuo e consistente dei livelli dei principi attivi che ne elevano la capacità di colpire e danneggiare i sistemi neurovegetativi e comportamentali.

Le cosiddette nuove droghe sintetiche nelle loro diverse e sempre più numerose composizioni inondano il mercato del consumo di sostanze raggiungendo capillarmente il mondo giovanile e i luoghi di intrattenimento e di svago; i consumatori smodati di alcool e i cosiddetti poliassuntori di sostanze stanno diventando una realtà diffusa con cui bisogna fare i conti, consci del fatto che non si intravedono segni di allentamento, anzi la dipendenza multipla si amplia e si diffonde; le dipendenze comportamentali sono una diffusa realtà come ad esempio il gioco d’azzardo e altri disturbi legati al rapporto con il cibo e alla lesione del proprio corpo e della propria psiche.

In questo scenario complesso e articolato, dove è bene ricordare che da decenni vi lavorano molti operatori sociosanitari competenti e appassionati, le mafie e le organizzazioni criminali lucrano e capitalizzano affari da capogiro, condizionando vaste filiere dell’economia anche legale e la stessa vita istituzionale di interi paesi (si pensi ad esempio all’Afghanistan, alla Colombia, all’Indonesia, ecc.), facendo capolino nei più svariati teatri di guerra e di conflitti ancora aperti.

Nel tunnel delle dipendenze si entra purtroppo da diversi percorsi esistenziali e sociali e ci si può curare e guarire ricorrendo a diversi approcci terapeutici: non c’è una via di entrata obbligata e una via d’uscita sicura dalle dipendenze. Bisogna sempre più sforzarsi di riconoscere il pluralismo e la personalizzazione delle diagnosi e dei percorsi di cura per rendere il più rigoroso possibile il cammino terapeutico che di volta in volta bisogna impostare e implementare.

La definizione chiave che pertanto bisogna sempre più utilizzare per affrontare correttamente le sfide aperte delle dipendenze è integrazione progettuale tra i vari percorsi terapeutici, tra gli approcci farmacologici e quelli psico-terapeutici, tra pubblico e privato sociale, tra le diverse professionalità, tra famiglie e territori, tra le varie strategie di prevenzione, cura e riabilitazione. Sono trascorsi più di trent’anni dall’entrata in vigore della legge 309/901 e più di vent’anni dall’approvazione della legge 45/992 .

Le risorse finanziarie devono essere utilizzate per prevedere un parametro unico di retta nazionale riconoscendo e sostenendo economicamente la presa in carico della doppia diagnosi che continua ad essere un territorio di difficile gestione non solo dal punto vista economico. Nella legge 45/99 si fece un investimento senza precedenti sugli operatori, inserendo e stabilizzando nei SERD e nelle comunità migliaia e migliaia di professionisti che avevano consentito la capillarizzazione degli interventi con un salto di qualità esemplare anche a livello internazionale.

Adesso molti di quegli operatori stanno andando in pensione, per cui è più che mai necessario rivitalizzare la rete del pubblico e privato sociale con l’innesto di nuove professionalità e con una programmazione che consenta il passaggio generazionale ed esperienziale. Senza una scelta di vasta portata sulle risorse umane si rischia di procurare danni irreparabili e di arretrare, dopo aver conquistato mete fino a pochi anni fa impensabili.

Questa è la sfida su cui si debbono misurare insieme i SERD, le comunità terapeutiche e i servizi di prossimità per promuovere percorsi sempre più personalizzati e mantenere il passo con i continui cambiamenti che si presentano nelle dipendenze, soprattutto in relazione all’universo giovanile e sempre più anche adolescenziale. Credo che la ricerca non solo sia vitale, ma deve essere alla portata di tutti gli operatori e di tutti i servizi perché altrimenti si corre il rischio di disperdere conoscenze e risultati. La ricerca è la risorsa anche dell’agire sul campo e non una realtà distaccata da quanti si misurano quotidianamente nei Servizi.

È necessario, e non più procrastinabile, la creazione di nuovi spazi sul modello degli hub, circondati da aree verdi che scaturiscono da una progettazione condivisa con gli operatori impegnati da anni nella lotta alle dipendenze. Rimane aperto e da risolvere il tipo di comunicazione che bisogna utilizzare per rilanciare nell’opinione pubblica una corretta conoscenza e una chiamata generale ad una partecipazione condivisa.

Nei decenni trascorsi a trattare delle dipendenze nei rotocalchi e nelle trasmissioni di punta delle TV venivano chiamati leader politici spesso privi di una reale conoscenza del fenomeno. Si finiva così per fare del confronto un uso strumentale ed elettorale (il fenomeno si è tristemente ampliato e ne è un esempio lampante la pandemia di Covid-19). Lo scontro era dietro l’angolo e per lo più ideologico o astratto e generico: lo scenario comunicativo si caratterizzava per il prevalere di insulti e aggressioni verbali, riducendo tutto ai temi della repressione o della legalizzazione, producendo così un conflitto sterile a “somma zero”.

Oggi ci troviamo di fronte una reazione opposta: è calata una specie di silenzio assordante sulle dipendenze, ogni tanto rotto da notizie sensazionalistiche che bucano lo schermo per pochissimo tempo, per poi rientrare nel silenzio più inquietante.

La comunicazione di qualità e responsabile deve essere messa nelle mani di chi ha maturato conoscenze sul campo, elaborato saperi rigorosi ed esperienze collaudate. Bisogna chiedere alla comunicazione di trattare ampiamente delle dipendenze, di parlarne con competenza ed onestà intellettuale ma è anche necessario che i professionisti imparino ad usare lo strumento della comunicazione e dei diversi stili di linguaggio per non abdicare al loro ruolo di importanti interlocutori.

Lavoro educativo e tossicodipendenze: tracce e spunti

L’organizzazione Mondiale della Sanità descrive la dipendenza patologica come una condizione psichica, talvolta anche fisica, derivante dall’interazione tra un organismo e una sostanza, caratterizzata da risposte comportamentali e da altre reazioni che comprendono un bisogno compulsivo di assumere la sostanza in modo continuativo o periodico, allo scopo di provare i suoi effetti psichici e talvolta di evitare il malessere della sua privazione.

La dipendenza patologica condiziona l’individuo in numerosi aspetti della vita e, pertanto, necessita di un intervento coordinato da diverse figure professionali in grado di prendere in carico la pluralità di problematiche conseguenti alla dipendenza. All’interno dei diversi servizi che si occupano di dipendenza l’educatore professionale è spesso colui che incontra il soggetto dipendente fuori da un setting strutturato e formale.

Il medico, lo psichiatra, lo psicologo, l’assistente sociale e l’infermiere sono tutte figure professionali che vedono il paziente in sede di colloquio, all’interno del servizio al quale il soggetto tossicodipendente si è rivolto. L’educatore, oltre ai colloqui educativi, può svolgere il suo lavoro sul territorio o affiancando il paziente nella sua quotidianità, a seconda del servizio in cui lavora.

I servizi territoriali per le dipendenze sono il primo luogo di accoglienza del paziente, che viene preso in carico da un'équipe composta da un medico che si occupa di definire la situazione sanitaria della persona e un eventuale terapia farmacologica sostitutiva (metadone, suboxone, alcover ecc.); uno psichiatra che definisce una terapia farmacologica laddove necessaria, uno psicologo che raccoglie definisce un primo assesment e affianca il soggetto nel suo percorso di cura mediante colloqui; un educatore che svolge colloqui educativi, attività sul territorio, conduce gruppi educativi, ecc.; un'assistente sociale che si occupa della situazione socio-economica e legale della persona, infermieri che monitorano il paziente costantemente per l’analisi delle urine, conducono spesso gruppi terapeutici. E altro ancora.

A differenza dei Ser.D, le comunità (educative o terapeutiche) permettono ai professionisti che vi lavorano di prendere in carico la quotidianità del soggetto dipendente e di lavorare con lui costantemente per numerosi mesi. Di fondamentale importanza la relazione tra Ser.D e comunità: la comunità permette di osservare la persona a tutto tondo, ma il servizio territoriale ne conosce la storia (di solito sono soggetti in carico da numerosi anni). Le decisioni terapeutiche prese in comunità devono sempre essere concordate con l’équipe del servizio territoriale non solo perché ci sono diversi gradi di conoscenza della persona in carico, ma perché si tratta di un lavoro di rete necessario per il buon funzionamento del percorso terapeutico.

Il lavoro educativo permette di dare continuità a ciò che è accaduto in sede di colloquio con altre figure professionali, senza però invadere il campo di competenza altrui. Nella misura in cui la comunicazione all’interno dell’équipe è costante e circolare e gli obiettivi terapeutici sono condivisi, il lavoro educativo si svolge in sinergia con quello delle altre professionalità. L’obiettivo principale è quello di contenere e sostenere il soggetto nella messa a punto di adeguate strategie di coping per la gestione delle numerose difficoltà legate alla dipendenza e che minano frequentemente il suo equilibrio.

Il bisogno compulsivo di assumere la sostanza vincola la vita del soggetto: il fisico è condizionato dalle patologie correlate alla sostanza/e di abuso, la quale può anche causare l’esordio di patologie psichiatriche; le relazioni sociali si impoveriscono e anche l’attività lavorativa spesso diventa un impegno troppo oneroso da mantenere.

Smontare la dinamica di dipendenza per poi ricostruire delle abitudini di vita scevre dalla sostanza è quindi un percorso lungo e tortuoso, all’interno del quale l’educatore ha il ruolo di affiancare il soggetto senza però sostituirsi a lui nel fare fatica. Questo è un aspetto che molto spesso spaventa perché senza la sostanza si entra in contatto con le proprie fragilità. L’obiettivo ultimo non è sempre quello della completa astinenza ma deve essere definito in base ad un’attenta valutazione delle risorse e dei limiti del paziente costruendo un progetto educativo individuale (PEI).

I dati relativi al 2020 rispetto alle dipendenze indicano che ancora qualcosa non sta funzionando: 125.428 sono le persone in trattamento in carico al servizio pubblico, in aumento rispetto agli anni precedenti, così come l’utenza nelle comunità residenziali che sale a 23.120. L’impatto sul mercato delle sostanze stupefacenti in Italia è di 16,2 miliardi di euro. Di fatto risulta ancora debole la prevenzione nelle scuole e tra i giovani che, nel pieno della fase esplorativa in adolescenza non hanno consapevolezza dei rischi che comporta l’utilizzo di sostanze.

Inoltre, l’aspettativa non deve essere quella di portare ciascun utente alla completa astinenza: la tossicodipendenza è stata definita dal DSM IV una malattia cronica e recidivante e va quindi trattata come tale: il progetto di cura va costruito in base alle effettive possibilità della persona, pena obiettivi irraggiungibili che rischiano di innescare un processo di frustrazione nell’utente e ponendo a rischio di burnout qualsiasi professionista.

Ultimo aspetto del processo di cura che spesso passa in secondo piano è il benessere degli operatori sociosanitari che lavorano in questo settore: il livello di frustrazione, la fatica e il coinvolgimento emotivo sono aspetti che condizionano il lavoro del professionista e, sul lungo tempo, rischiano di logorarlo e di portarlo ad un allontanamento dalla realtà lavorativa. È essenziale, quindi, una rete di supporto che offra una formazione permanente nonché supervisioni su più fronti (pedagogica e psicologica) che protegga il benessere dei lavoratori e salvaguardando un ambiente estremamente delicato.

Ad oggi penso sia importante integrare nuove figure professionali nei servizi in grado di ri-innovare gli attuali presidi dedicati alle dipendenze rendendoli più efficaci ed efficienti. Occuparsi di comunicare con la popolazione che non ha una dipendenza da sostanze vuol dire anche fare prevenzione e rendere le persone consapevoli: i giovani nella loro fase esplorativa e gli adulti nei loro ruoli di formatori, insegnanti e genitori.

Uscire dalla dicotomia tra "legalizziamo le sostanze" e "guai a chi le nomina" per rendere la comunità sempre più partecipe a temi caldi perché consapevole, curiosa e con domande da porre a professionisti in grado di fornire delle risposte potrebbe essere un altro modo di occuparsi di dipendenze. Senza dimenticare chi realmente è già inserito nel sistema sanitario come persona tossicodipendente.

Anche le realtà territoriali oggi necessitano di nuove leve in grado di apportare idee innovative nella gestione del paziente che non si limitino solo alla gestione dell’emergenza e delle acuzie: i numeri stanno aumentando e i fattori che muovono il mercato della droga sono numerosi ed in continuo cambiamento. Questo ci dice che non possiamo rimanere statici nell'approccio terapeutico ma dovremmo essere disposti a mettere in discussione il nostro operato e ri-progettare interventi terapeutici ad hoc sempre più personalizzati.

  • Articolo redatto con la collaborazione di Sara Calcaterra, laureata Educatrice Professionale c/o l’università degli Studi di Milano. Ha maturato una lunga esperienza nel lavoro con le dipendenze in ambito comunitario e nell’attualità si occupa di adolescenti
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