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Patologia

Cardiopatia: la prima cause di morte al mondo

di Fabrizio Patera

Le patologie cardiache sono spesso sottovalutate dalla massa degli inesperti in ambito sanitario, ma in realtà sono la prima causa di morte nel mondo. Tra esse la Sindrome Coronarica Acuta rappresenta un’esperienza molto dolorosa e spesso indice di un infarto miocardico acuto o addirittura di un imminente arresto cardiaco. L’assistenza infermieristica a pazienti con SCA si è evoluta negli ultimi decenni. Oggi, grazie anche all’esperienza degli Infermieri, è possibile riconoscere precocemente la sindrome evitando complicazioni gravi e addirittura decessi prematuri.

Assistenza infermieristica al paziente con patologia cardiaca

Le cardiopatie costituiscono la principale causa di morte per uomini e donne di tutti i gruppi razziali e colpiscono tutti i settori di età della popolazione rappresentando così la prima causa di decesso nei paesi industrializzati.

Fra queste la coronaropatia (CAD) rappresenta la condizione più comune, associata ad elevata mortalità e morbilità.

Il dolore toracico è un sintomo piuttosto frequente che può sottendere problematiche patologiche minacciose per la vita così come situazioni cliniche estremamente banali (es. dolori muscolari).

Nella sua prospettiva peggiore, il dolore toracico può associarsi a un rischio elevato di eventi pericolosi e immediati, fino all'arresto cardiaco e, per tale motivo, richiedere una diagnosi e una terapia tempestive. Il manifestarsi di un dolore toracico spesso sottende problematiche cardiache acute fra le quali, particolarmente minacciose per la vita stessa del paziente, sono quelle correlate a problemi di perfusione coronarica.

La Sindrome Coronarica Acuta (SCA) è un termine usato per indicare diverse varianti cliniche della diagnosi di cardiopatia ischemica acuta.

É stato ampiamente accertato che le Sindromi Coronariche Acute nelle loro varie forme di presentazione condividano un meccanismo fisiopatologico comune, come ad esempio la rottura o l'erosione della placca aterosclerotica, su cui si sovrappongono fenomeni trombotici ed embolizzanti a livello distale, di variabile entità e determinanti ipoperfusione.

Infatti, nonostante il fatto che occlusione coronarica, attacco di cuore e infarto miocardico abbiano il medesimo significato, quest'ultima espressione è la più idonea. Occorre un certo lasso di tempo perché un'area del miocardio vada incontro a infarto; dapprima, quando il fabbisogno di ossigeno cellulare non è totalmente soddisfatto, si va incontro a ischemia e se questa carenza di ossigeno muscolare permane subentra l'infarto, cioè la cosiddetta necrosi delle cellule.

Sindrome Coronarica Acuta e le sue manifestazioni

La definizione di SCA comprende pazienti riconducibili ad un quadro d’ischemia miocardica che hanno un infarto miocardico acuto o sono ad elevato rischio di sviluppare una necrosi cardiaca.

Si includono nella definizione di SCA: angina pectoris, angina pectoris instabile, angina stabile, angina variante, angina refrattaria, ischemia silente, morte improvvisa, NSTEMI, STEMI.

  • Angina Pectoris. È definita un'ischemia miocardica senza evidenza biochimica di necrosi dei miociti cardiaci con episodi di dolore parossistico o da una sensazione di dolore sternale. I sintomi compaiono quando il flusso coronarico ematico è insufficiente e scarso e non garantisce l'adeguata ossigenazione del miocardio in situazioni di elevato fabbisogno di ossigeno, tra cui l'attività fisica oppure una tensione emotiva, nella fattispecie quando il fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio supera la disponibilità:
  • Angina Pectoris Instabile. I sintomi sono poco prevedibili, la soglia del dolore si abbassa progressivamente e il dolore si presenta quando il soggetto è a riposo.
  • Angina Stabile. Con caratteristiche costanti e per lo più prevedibili; insorge durante attività di sforzo fisico e si allevia quando il soggetto è a riposo.
  • Angina Variante. Dolore a riposo con evidenza di sovraslivellamento del tratto ST reversibile, causata probabilmente da spasmo delle arterie coronarie.
  • Angina Refrattaria/Incurabile. Il dolore è intenso e invalidante.
  • Ischemia Silente. Tratti di ischemia elettrocardiografica oggettiva durante prova da sforzo con paziente asintomatico.
  • Morte Improvvisa. Sostanzialmente riguarda una riduzione della perfusione cardiaca dovuta a coronaropatia che porta anche ad un arresto cardiaco.
  • NSTEMI (non-ST-segment-elevation-element-myocardical-infarction). Definito infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST, corrisponde ad una necrosi miocardica. Questo quadro comprende una sindrome clinica che si presenta come dolore toracico o fortemente sospetto per ischemia. É importante considerare anche i possibili equivalenti ischemici: dispnea, palpitazioni, quasi sincope e sincope, astenia improvvisa, diaforesi profusa, nausea e vomito. Necessario è anche non sottovalutare il dolore atipico in pazienti con anamnesi di cardiopatia ischemica e nei diabetici.
  • STEMI (ST-segment-elevation-myocardical-infarction). É l'infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST all'ECG con evidenza biochimica di necrosi dei miociti cardiaci. Corrisponde all'occlusione di un ramo coronarico principale e necessita pertanto di immediata riperfusione. Soprattutto nelle fasi di presentazione iniziale dei sintomi (es. al Pronto Soccorso) la diagnosi differenziale fra infarto miocardico acuto (IMA) e angina, ma anche sull'origine cardiaca o meno del dolore toracico, può risultare difficile.

Aterosclerosi e Sindrome Coronarica Acuta

A livello fisiopatologico l'aterosclerosi è una patologia fibroproliferativa, immunoinfiammatoria, cronica, multifocale delle arterie di grande e medio calibro, causata principalmente da un accumulo di lipidi.

Le Sindromi Coronariche Acute costituiscono una pericolosa manifestazione dell'aterosclerosi sollecitata dalla trombosi acuta per rottura o erosione di placca, associata o meno a vasocostrizione che determina una riduzione repentina e critica del flusso sanguigno. Nel processo di rottura della placca, l'infiammazione gioca un ruolo determinante.

Solo raramente le Sindromi Coronariche Acute sono di origine non aterosclerotica, come nel caso di arterite, eventi traumatici, dissecazione, tromboembolia, anomalie congenite, abuso di cocaina, e complicanze del cateterismo cardiaco.

Nella fattispecie l’aterosclerosi non è un processo continuo e lineare, ma piuttosto una patologia in cui si alternano fasi di stabilità e fasi di instabilità. Quando si verifica un'erosione, il trombo aderisce alla superficie della placca, mentre in caso di rottura il trombo coinvolge gli strati più profondi della placca fino a raggiungere il nucleo lipidico; in quest'ultimo caso, in assenza di un rimodellamento positivo, si assisterà alla crescita e alla rapida progressione della placca.

Nel caso dello STEMI il trombo è costituito da fibrina ed è totalmente occludente, mentre nelle SCA-NSTE è costituito da piastrine ed è parzialmente occludente. Una trombolisi spontanea può spiegare gli episodi transitori di occlusione/sub-occlusione dei vasi trombotici e l'ischemia transitoria associata.

Il trombo ricco di piastrine in sede di placca con rottura può frammentarsi in piccole particelle che embolizzano distalmente e che possono occludere arteriole e capillari. Questi emboli piastrinici possono provocare piccole aree necrotiche nel miocardio irrorato dal vaso responsabile, con conseguente rilascio dei marker di necrosi miocardica.

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