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Patologia

Cardiopatie

di Fabrizio Patera

Le patologie cardiache sono spesso sottovalutate dalla massa degli inesperti in ambito sanitario, ma in realtà sono la prima causa di morte nel mondo. Tra esse la Sindrome Coronarica Acuta rappresenta un’esperienza molto dolorosa e spesso indice di un infarto miocardico acuto o addirittura di un imminente arresto cardiaco. L’assistenza infermieristica a pazienti con SCA si è evoluta negli ultimi decenni. Oggi, grazie anche all’esperienza degli Infermieri, è possibile riconoscere precocemente la sindrome evitando complicazioni gravi e addirittura decessi prematuri.

Le cardiopatie costituiscono la principale causa di morte per uomini e donne di tutti i gruppi razziali e colpiscono tutti i settori di età della popolazione rappresentando così la prima causa di decesso nei paesi industrializzati.

Fra queste la coronaropatia (CAD) rappresenta la condizione più comune, associata ad elevata mortalità e morbilità.

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Le cardiopatie sono la prima causa di morte al mondo

Le manifestazioni cliniche delle cardiopatie ischemiche comprendono:

  1. ischemia silente;
  2. angina pectoris stabile e instabile;
  3. infarto miocardico (IM);
  4. scompenso cardiaco;
  5. morte improvvisa.

Il dolore toracico è un sintomo piuttosto frequente che può sottendere problematiche patologiche minacciose per la vita così come situazioni cliniche estremamente banali (es. dolori muscolari). Nella sua prospettiva peggiore, il dolore toracico può associarsi a un rischio elevato di eventi pericolosi e immediati, fino all'arresto cardiaco e, per tale motivo, richiedere una diagnosi e una terapia tempestive.

Il manifestarsi di un dolore toracico spesso sottende problematiche cardiache acute fra le quali, particolarmente minacciose per la vita stessa del paziente, sono quelle correlate a problemi di perfusione coronarica.

La sindrome coronarica acuta (SCA) è un termine usato per indicare diverse varianti cliniche della diagnosi di cardiopatia ischemica acuta.

É stato ampiamente accertato che le Sindromi Coronariche Acute nelle loro varie forme di presentazione condividano un meccanismo fisiopatologico comune, come ad esempio la rottura o l'erosione della placca aterosclerotica, su cui si sovrappongono fenomeni trombotici ed embolizzanti a livello distale, di variabile entità e determinanti ipoperfusione.

Infatti, nonostante il fatto che occlusione coronarica, attacco di cuore e infarto miocardico abbiano il medesimo significato, quest'ultima espressione è la più idonea. Occorre un certo lasso di tempo perché un'area del miocardio vada incontro a infarto; dapprima, quando il fabbisogno di ossigeno cellulare non è totalmente soddisfatto, si va incontro a ischemia e se questa carenza di ossigeno muscolare permane subentra l'infarto, cioè la cosiddetta necrosi delle cellule.

La definizione di SCA comprende pazienti riconducibili ad un quadro d’ischemia miocardica che hanno un infarto miocardico acuto o sono ad elevato rischio di sviluppare una necrosi cardiaca.

Si includono nella definizione di SCA:

  • Angina Pectoris. È definita un'ischemia miocardica senza evidenza biochimica di necrosi dei miociti cardiaci con episodi di dolore parossistico o da una sensazione di dolore sternale. I sintomi compaiono quando il flusso coronarico ematico è insufficiente e scarso e non garantisce l'adeguata ossigenazione del miocardio in situazioni di elevato fabbisogno di ossigeno, tra cui l'attività fisica oppure una tensione emotiva, nella fattispecie quando il fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio supera la disponibilità:
  1. Angina Pectoris Instabile. I sintomi sono poco prevedibili, la soglia del dolore si abbassa progressivamente e il dolore si presenta quando il soggetto è a riposo.
  2. Angina Stabile. Con caratteristiche costanti e per lo più prevedibili; insorge durante attività di sforzo fisico e si allevia quando il soggetto è a riposo.
  3. Angina Variante. Dolore a riposo con evidenza di sovraslivellamento del tratto ST reversibile, causata probabilmente da spasmo delle arterie coronarie.
  4. Angina Refrattaria/Incurabile. Il dolore è intenso e invalidante.
  5. Ischemia Silente. Tratti di ischemia elettrocardiografica oggettiva durante prova da sforzo con paziente asintomatico.
  6. Morte Improvvisa. Sostanzialmente riguarda una riduzione della perfusione cardiaca dovuta a coronaropatia che porta anche ad un arresto cardiaco.
  7. NSTEMI (non-ST-segment-elevation-element-myocardical-infarction). Definito infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST, corrisponde ad una necrosi miocardica.

Questo quadro comprende una sindrome clinica che si presenta come dolore toracico o fortemente sospetto per ischemia. É importante considerare anche i possibili equivalenti ischemici: dispnea, palpitazioni, quasi sincope e sincope, astenia improvvisa, diaforesi profusa, nausea e vomito. Necessario è anche non sottovalutare il dolore atipico in pazienti con anamnesi di cardiopatia ischemica e nei diabetici.

  • STEMI (ST-segment-elevation-myocardical-infarction). É l'infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST all'ECG con evidenza biochimica di necrosi dei miociti cardiaci. Corrisponde all'occlusione di un ramo coronarico principale e necessita pertanto di immediata riperfusione. Soprattutto nelle fasi di presentazione iniziale dei sintomi (es. al Pronto Soccorso) la diagnosi differenziale fra infarto miocardico acuto (IMA) e angina, ma anche sull'origine cardiaca o meno del dolore toracico, può risultare difficile.

Il sintomo che innesca il processo diagnostico-terapeutico è il dolore toracico, ma la classificazione dei pazienti si basa sull' ECG, tramite il quale si possono classificare due categorie di soggetti:

  • Pazienti con dolore toracico acuto e persistente, sopraslivellamento del tratto ST (>di 20 min.): la maggior parte di questi pazienti va incontro a Infarto Miocardico associato a sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).
L'obiettivo terapeutico consiste in una ricanalizzazione rapida, completa e sostenuta mediante angioplastica primaria o terapia fibrinolitica.
  • Pazienti con dolore toracico acuto senza persistente sopraslivellamento del tratto ST: si nota un persistente o transitorio sottoslivellamento del tratto ST, di inversione, appiattimento o pseudo-normalizzazione dell'onda T, oppure di alterazioni elettrocardiografiche aspecifiche. In questi casi la strategia iniziale è quella di alleviare l'ischemia e, con essa, la sintomatologia, di monitorare il paziente attraverso un ECG continuo e misurazioni seriate dei marker di necrosi miocardica.

Lo STEMI rappresenta la forma più grave di SCA, con una mortalità a breve termine superiore alle SCA-NSTE . Tuttavia la mortalità delle SCA-NSTE a medio-lungo termine si avvicina a quello dello STEMI e si tratta generalmente di pazienti con un profilo di rischio cardiovascolare più elevato.

Marcatori sierologici di danno miocardico più sensibili e specifici, come la troponina e tecniche di imaging sempre più precise hanno portato ad un ampliamento della definizione dell'infarto miocardico, permettendo di identificare anche forme con un danno miocardico sempre più limitato che in passato potevano sfuggire.

A livello fisiopatologico l'aterosclerosi è una patologia fibroproliferativa, immunoinfiammatoria, cronica, multifocale delle arterie di grande e medio calibro, causata principalmente da un accumulo di lipidi.

Le Sindromi Coronariche Acute costituiscono una pericolosa manifestazione dell'aterosclerosi sollecitata dalla trombosi acuta per rottura o erosione di placca, associata o meno a vasocostrizione che determina una riduzione repentina e critica del flusso sanguigno. Nel processo di rottura della placca, l'infiammazione gioca un ruolo determinante.

Solo raramente le Sindromi Coronariche Acute sono di origine non aterosclerotica, come nel caso di arterite, eventi traumatici, dissecazione, tromboembolia, anomalie congenite, abuso di cocaina, e complicanze del cateterismo cardiaco.

Nella fattispecie l'aterosclerosi non è un processo continuo e lineare, ma piuttosto una patologia in cui si alternano fasi di stabilità e fasi di instabilità. Quando si verifica un'erosione, il trombo aderisce alla superficie della placca, mentre in caso di rottura il trombo coinvolge gli strati più profondi della placca fino a raggiungere il nucleo lipidico; in quest'ultimo caso, in assenza di un rimodellamento positivo, si assisterà alla crescita e alla rapida progressione della placca.

Nel caso dello STEMI il trombo è costituito da fibrina ed è totalmente occludente, mentre nelle SCA-NSTE è costituito da piastrine ed è parzialmente occludente. Una trombolisi spontanea può spiegare gli episodi transitori di occlusione/sub-occlusione dei vasi trombotici e l'ischemia transitoria associata.

Il trombo ricco di piastrine in sede di placca con rottura può frammentarsi in piccole particelle che embolizzano distalmente e che possono occludere arteriole e capillari. Questi emboli piastrinici possono provocare piccole aree necrotiche nel miocardio irrorato dal vaso responsabile, con conseguente rilascio dei marker di necrosi miocardica.

I pazienti con NSTE hanno un profilo di rischio più elevato rispetto a quelli con STEMI. La mortalità delle SCA è calata negli ultimi 10 anni grazie alle nuove strategie terapeutiche.

La gestione dei pazienti con NSTE, basata sulla terapia antitrombotica e sull'angioplastica coronarica, è condizionata dalla disponibilità delle risorse piuttosto che dal profilo di rischio.

La riduzione degli eventi ischemici si associa spesso ad un aumento degli eventi emorragici ed è quindi indispensabile un bilancio tra rischio ed emorragia nel singolo paziente.

I fattori di rischio per questa determinata patologia si possono suddividere in modificabili:

  1. dislipidemia;
  2. obesità;
  3. infezioni;
  4. diabete mellito;
  5. fumo;
  6. stress;
  7. infezioni;
  8. ipertensione arteriosa;

mentre quelli non modificabili sono:

  1. età;
  2. sesso;
  3. familiarità.

Tutti questi fattori non sono completamente indipendenti tra di loro, infatti la loro associazione in uno stesso soggetto determina un incremento del rischio cardiovascolare.

La figura infermieristica in tutto questo contesto diventa spesso la chiave di volta sia dal punto di vista terapeutico-assistenziale, sia dal punto di vista sociale-organizzativo restando un punto fermo dell'utenza che giunge al Dipartimento di Emergenza-Urgenza Accettazione.

L'infermiere esercita pertanto molte funzioni di fondamentale importanza:

  • esprime un giudizio di gravità clinica, basato sul sintomo principale riferito, sulla raccolta anamnestica di base, sulle caratteristiche delle condizioni attuali;
  • effettua una valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura corporea, dell'eventuale diaforesi e del livello di coscienza.

Una valutazione infermieristica di Triage è la base di ogni decisione eventuale che riguarda il paziente che si presenta al pronto soccorso.

Il Triage diventa così il processo fondamentale mediante il quale vengono raccolte le informazioni necessarie all'assegnazione del codice di priorità per ogni utente:

  • identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita;
  • determinare un codice di priorità per ogni persona che giunge in Pronto Soccorso;
  • accelerare il processo diagnostico-terapeutico del soggetto ad alto rischio.

Ovviamente il codice assegnato non è un'etichetta immodificabile: il modo più sicuro per cogliere le variazioni delle condizioni del paziente è la rivalutazione.

È un momento fondamentale dell'attività del Dipartimento di Emergenza la corretta attività di triage che, utilizzando flow-chart predefinite basate su dati anamnestici (precedenti cardiologici, presenza di fattori di rischio), caratteristiche del dolore toracico e sintomatologia di accompagnamento (sudorazione, pallore, dispnea, sincope), identifica il paziente con sospetta sindrome coronarica acuta e lo indirizza verso un rapido percorso di accettazione e diagnosi.

L'infermiere deve valutare le condizioni dell'utente e gli elementi che potrebbero produrre un potenziale scompenso o l'insorgere di complicanze entro il breve o medio termine.

La responsabilità in area critica è un processo dinamico strettamente correlato all'esperienza e alle capacità sviluppate e quindi alle competenze acquisite dall’operatore. È conseguente ad azioni svolte sia in autonomia sia in interdipendenza con il medico.

L'imprevedibilità delle situazioni di urgenza-emergenza, la rapida evoluzione della diagnostica e della terapia e l'altrettanto rapida obsolescenza delle biotecnologie e dei presidi sanitari, rende quanto mai improponibile la logica di chiudere l'operativa infermieristica in un elenco di azioni.

L'infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto ... riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza

Codice Deontologico.

Da quanto citato si ricava che l'infermiere deve sviluppare prima di tutto un processo valutativo in grado di stimare le competenze e riconoscere i propri limiti. Deve essere in grado di soppesare i rischi e benefici di una determinata prestazione sul paziente ed essere pienamente responsabile della stessa.

Il discorso diventa abbastanza delicato nella circostanza di urgenza o emergenza in cui i tempi di intervento sono ristretti e il personale può essere insufficiente, per cui non si può attendere l'arrivo del medico per attuare determinate manovre.

Qualora l’infermiere decida di eseguire una competenza medica, deve sapere che può essere incolpato del reato di “esercizio abusivo della professione medica”.

Allo stesso modo, se l'infermiere decidesse di non prestare la sua opera perché non abilitato normativamente e dichiarasse di essere competente in merito potrebbe essere incolpato di non aver prestato l'assistenza necessaria e, quindi, incorrere nel reato di: “abbandono di persone incapaci”.

La situazione appena rappresentata viene modificata e alleggerita dall'applicazione dall'acquisizione da parte dell'U.O. di appositi protocolli. Attraverso tali strumenti l'infermiere è autorizzato, di fronte a evidenza scientifica, a compiere prestazioni anche di pertinenza medica.

L'acquisizione di protocolli che si diversificano da un’U.O. all'altra, sia per contenuti sia per metodi, trovano fondamento grazie ad un’attività “autorizzativa” da parte del medico responsabile del servizio che ha il compito di valutare le competenze dei propri infermieri prima di permettergli di compiere prestazioni altamente specialistiche.

L'infermiere, a sua volta, risponderà in prima persona della loro corretta esecuzione.

Il protocollo demanda all'infermiere la gestione del caso; caratteristica dei protocolli d'emergenza è la loro valenza diagnostico-terapeutica. L'infermiere deve applicare il protocollo nella sua parte terapeutica laddove, preliminarmente, sono state individuate le condizioni diagnostiche che stanno alla base.

È molto importante che i protocolli strutturati siano scientificamente validi e che utilizzino segni oggettivi con specifici range di riferimento in modo da ridurre o meglio evitare qualsiasi tipo di interpretazione errata da parte dell'infermiere.

Alla luce di quanto sostenuto fino ad ora si nota che nell'attualità dell'assistere a livello infermieristico, in una realtà nazionale dalle mille sfaccettature come l'Italia si iniziano ad intraprendere dei percorsi multidisciplinari anticipati di cura, conosciuti con il termine anglosassone di Pathways (percorso, sentiero).

È proprio attraverso questi strumenti è possibile guidare un gruppo omogeneo di pazienti (per rischio, patologia, diagnostica) verso il miglior esisto possibile.

I Pathways rappresentano una check-list di cura che permette:

  1. omogeneità assistenziale;
  2. traduzione pratica delle linee guida e delle evidenze scientifiche;
  3. ottimizzazione delle risorse;
  4. maggiore integrazione dell'equipe di cura e assistenza;
  5. centralità dei bisogni del paziente.

La formazione infermieristica del personale del DEA non può limitarsi alle nozioni generali acquisite durante il corso di laurea di base, ma deve essere necessariamente un processo di istruzione e aggiornamento dinamico, strettamente correlato all'esperienza e alle capacità sviluppate e quindi alle competenze acquisite. Riconoscere precocemente i pazienti con alta probabilità di andare incontro a eventi cardiaci gravi è una sfida importante che l'infermiere è in grado di affrontare facendosi trovare preparato e adeguatamente istruito sull'assistenza di questa tipologia di pazienti.

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Corsi ecm fad, residenziali per sanitari

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