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Cartella clinica e documentazione infermieristica: il parere dell'Infermiere Legale

di Maria Cristina Piegari

infermiere-forense

L'infermiere che compila la cartella, deve conoscere i requisiti formali e sostanziali che la stessa deve possedere.

NAPOLI. Uno dei doveri dell'infermiere è la corretta compilazione della documentazione infermieristica, che diverrà parte integrante della cartella clinica.

Essa rappresenta, per l'infermiere, un'incombenza sicuramente onerosa, ma di enorme rilevanza medico-legale. Una sintetica ma esauriente definizione di cartella clinica, è quella di '' documento sanitario che costituisce la verbalizzazione dell'attività propria del reparto ospedaliero con riferimento al singolo degente cui tale attività corrisponde'' (Bargagna, 1978). 

Dunque essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte e degli interventi effettuati.

L'importanza della cartella clinica è duplice; essa assume un valore:
-medico legale: in caso di contenzione rappresenta un elemento di prova con valore probatorio, è definito dall'orientamento giurisprudenziale un ''atto pubblico di fede privilegiata'', contestabile solo con una querela di falso.
-assistenziale: rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo degente.

La cartella clinica deve comprendere l'intera documentazione , dal verbale di Pronto Soccorso alla scheda di dimissione ospedaliera ( cosiddetta S.D.O.)

L'infermiere che compila la cartella, deve conoscere i requisiti formali e sostanziali che la stessa deve possedere. Essi sono:
-Veridicità: la cartella deve contenere , in maniera assolutamente rispondente al vero , la verbalizzazione delle procedure assistenziali attuate sul malato.
-Completezza e chiarezza: i contenuti devono essere chiari ed inequivoci ,proprio nell'ottica che la cartella possa essere oggetto di esame da parte di soggetti diversi dai redattori. La terminologia specialistica usata non deve lasciare dubbi, ivi comprese le sigle . Si consiglia di far ricorso ad una legenda che consenta di risalire al termine esteso cui l'abbreviazione si riferisce.
-Rintracciabilità : l'autore dell'annotazione deve risultare sempre individuabile.
-Contestualità : l'annotazione deve essere contestuale , cioè contemporanee all'evento descritto. In alcune Unità Operative, ciò risulta difficile perciò si richiede normalmente il rispetto di due regole fondamentali :
1) l'annotazione in cartella deve avvenire durante il periodo di degenza
2) deve essere rispettata la sequenza cronologica degli eventi.

A quali sanzioni ricorre l'infermiere nel caso in cui non rispetta detti requisiti?

L'infermiere, in qualità di professionista sanitario,deve essere a conoscenza di tali requisiti e rispettarli , in caso contrario sono previste delle sanzioni molto severe.
Art. 476 c.p. – Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
il pubblico ufficiale , che , nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.

Art. 479 c.p.- Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici

Il pubblico ufficiale, che ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni,attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevuto dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo 476.

Secondo il D.P.R. 27 marzo 1969 n 128. ( norma relativa al riordino generale dei servizi ospedalieri) l'art 7 stabilisce che la responsabilità della regolare compilazione , della tenuta e della custodia della cartella clinica, fino alla conserva nell'archivio centrale, spetta al Dirigente di secondo livello della U.O ( Primario del reparto). Dopo la dimissione del paziente, le cartelle cliniche verranno conservate negli archivi centrali, ove il compito del controllo non sarà più del Dirigente, ma del Direttore Sanitario.

Dando uno sguardo allo scenario generale , notiamo come è profondamente cambiata la figura dell'infermiere rispetto al passato; oggi, l’infermiere non lavora più solo e soltanto nelle corsie di degenza degli ospedale come mero esecutore di ordini e consegne, ma riveste un ruolo importante nel settore della Sanità sia pubblica che privata. L'evoluzione della figura dell'infermiere negli ultimi anni è stata enorme e tale progresso infermieristico, di natura teorica e pratica, ha fatto sì che con l'aumentare dell'autonomia decisionale vi sia stato, di conseguenza, un aumento dell'ipotesi di responsabilità.
L'evoluzione porta a maggior libertà decisionale e maggior assunzione di responsabilità: come diceva Osho (mistico e maestro spirituale indiano) "La libertà porta con sè la responsabilità.
Libertà e responsabilità vanno di pari passo e sono due facce della stessa medaglia".

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