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RIMINI. Il mantenimento della pervietà dei lumi del CVC è un problema atavico e di quotidiana ordinarietà in quasi tutte le Unità Operative dello Stivale italico. Nella parte prossimale del catetere (la parte che rimane esterna alla cute) sono predisposti uno o più vie di accesso per consentire il raccordo con i presidi di infusione, queste vie hanno generalmente un lume differenziato tra loro e sono indipendenti l'una dall'altra.
Il CVC viene applicato in ambiente sterile; attualmente si predilige la tecnica eco-guidata in anestesia locale se il paziente è cosciente. La manovra risulta leggermente dolorosa in virtù dell'attraversamento totale della cute con un ago. La procedura di inserimento ha la durata di circa 10 minuti, ed è indispensabile effettuare un Rx toracico (nel caso di succlavia e giugulare) per verificare il corretto posizionamento prima di poter iniziare l'infusione. Il catetere venoso centrale non necessita di controllo radiografico del torace per il corretto posizionamento in sede di giunzione atrio-cavale se si utilizza la meno costosa e più certa tecnica del controllo elettrocardiografico intracavitario del posizionamento della punta.
La gestione dell'accesso venoso centrale può anche essere effettuata a domicilio, prestando attenzione al punto di inserzione. Le complicanze più frequenti sono le infezioni, che possono manifestarsi con: rossore della cute marginalmente al punto di inserzione, evidente materiale purulento, zona dolente, rialzo improvviso della temperatura corporea.
Per la gestione domestica occorre avere a disposizione guanti e garze sterili, disinfettante clorexidina al 2 % (in sostituzione dello Iodopovidone), cerotti trasparenti sterili per coprire sia il punto di inserzione del CVC, sia la farfallina che fissa il CVC alla cute. Il rinnovo della medicazione è consigliato ogni 48 ore con cerotto medicato sterile o 7 giorni con medicazione trasparente in poliuretano ad alta permeabilità sempre sterile (ad esempio Tegaderm), e comunque ogni qualvolta il punto di inserzione risulti sporco, non ben adeso o umido. Nel caso ci sia bisogno di sospendere l'uso di una via, questa deve essere lavata con l'infusione di eparina sodica con concentrazioni variabili da 50 U.I. per ml a 250 U.I. per ml o con infusione fisiologica utilizzando le stesse unità.
Ed è quello che abbiamo che si è cercato di scoprire: quale sarà il sistema migliore per garantire la pervietà del CVC?
Esistono diversi varianti di CVC: i cosiddetti PICC o Catetere centrale ad inserzione periferica (si ha sempre il posizionamento della punta dello stesso in prossimità della vena cava, ma con un'inserzione a partire dalla vena brachiale, inoltre non necessita dell'anestesia, ma di personale specializzato); e poi il Port-a-Cath, un CVC con Reservoir, completamente impiantato sottocute. Ovvio che sul mercato stanno uscendo diversi altri tipi di prodotti, meno invasivi e meno pericolosi, ma di questo ne parliamo in un successivo aggiornamento. L'obiettivo dello studio era quello di verificare la presenza in letteratura di evidenze scientifiche che dimostrino l’efficacia dell'utilizzo dell'eparina rispetto alla soluzione fisiologica relativamente al mantenimento della pervietà dei lumi del CVC.
Qual è quindi il metodo più idoneo per il mantenimento della pervietà dei lumi del CVC potendo scegliere tra soluzione fisiologica e quella eparinata nei pazienti adulti e pediatrici portatori di tali presidi? La presente ricerca è stata effettuata (*), attraverso Internet, consultando Dossier Infad e le banche dati PubMed e Cochrane. Sono stati ricercati e selezionati all'uopo: articoli dopo esame dell’abstract, solo gli articoli pertinenti e rilevanti per rispondere al quesito. Non è stata fatta alcuna distinzione specifica relativa al tipo di CVC.
La ricerca è stata vasta, ma alla fine sono stati trovati e selezionato alcuni articoli. Tra la soluzione fisiologica e quella eparinata è emerso che l’uso della prima, rispetto alla seconda, favorirebbe l’occlusione del CVC. Ma i dati riscontrati in letteratura sono numerosi, contrastanti e verranno verificati in futuro con ulteriori ricerche e approfondimenti.
Ad oggi, tuttavia si può stabilire, stando ai dati riscontrati, che il lavaggio con soluzione eparinata (che non va fatto su tutti i dispositivi) risulta essere sempre più efficace nel mantenimento della pervietà dei CVC rispetto a quello con soluzione fisiologica. Il CVC (come è stato evidenziato anche sul Dossier InFad Gestione del Catetere Venoso Centrale – Anno 2, n. 19, marzo 2007 - Editore Zadig – Milano) va lavato periodicamente utilizzando siringhe di calibro compreso tra 10 e 20 ml per mantenerne la pervietà e per evitare che soluzioni incompatibili entrino in contatto.
Non vanno mai usate siringhe di calibro inferiore poiché rischiano di danneggiare il catetere per l’alta pressione che esercitano. La maggior parte dei cateteri va eparinata se utilizzata per più di 8 ore. L’uso di eparina dipende dalla punta del catetere: vanno sempre eparinati i cateteri che non hanno la punta valvolata.
I cateteri dotati di valvola di tipo Groshong non vanno mai eparinati. Le raccomandazioni non dicono di aspirare l’eparina al momento della riapertura del catetere. I cateteri venosi centrali facilitano l’insorgenza di trombi e questi possono essere colonizzati da batteri. La somministrazione preventiva di eparina è quindi utile per ridurre anche le infezioni correlate all’uso del catetere.
I rischi della somministrazione preventiva di eparina, come la trombocitopenia e le reazioni allergiche, possono essere evitati utilizzando soluzione fisiologica a pressione positiva. Sembra che l’eparina riduca efficacemente la formazione di trombi e le conseguenti infezioni, ma il ruolo dell’eparina per prevenire le sepsi da catetere resta controverso.
Infine, si è constatato che la maggior parte degli studi e degli articoli tratti dalle banche dati primarie e secondarie sottolineano che, in ambito pediatrico, l’utilizzo della soluzione fisiologica è preferito rispetto all’eparina (perché potrebbe esserci un rischio maggiore correlato a possibili allergie e/o disturbi dell’assetto coagulativo).
Bibliografia:
Clin Nephrol. 2011 Mar;75(3):212-7. The effect of heparinized catheter lock solutions on systemic anticoagulation in hemodialysis patients.
Thomson PC, Morris ST, Mactier RA. Renal Unit, Glasgow Royal Infirmary, UK. peter.thomson@northglasgow.scot.nhs.uk - Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21329631
J Clin Oncol. 2009 Apr 20;27(12):2059-65. Epub 2009 Mar 9. - Prospective, randomized trial of two different modalities of flushing central venous catheters in pediatric patients with cancer. - Cesaro S, Tridello G, Cavaliere M, Magagna L, Gavin P, Cusinato R, Zadra N, Franco Zanon G, Zanesco L, Carli M. - Pediatric Hematology and Oncology, Department of Pediatrics, University of Padova, Via Giustiniani 3, Padova, Italy 35128; simone.cesaro@unipd.it. - Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19273702
Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults - Eduardo López-Briz, Vicente Ruiz Garcia, Juan B Cabello, Sylvia Bort-Marti, Rafael Carbonell Sanchis, Amanda Burls - Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group - Published Online: 14 APR 2010 - DOI: 10.1002/14651858.CD008462 - Link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008462/abstract
(*) Hanno collaborato allo studio: Victoria Iordachescu, Chiara Billi e Sabrina Lazzarini.
Adri90b.
2 commenti
Non è necessaria l'eparina
#1
Dalla mia esperienza in ematologia, e dallo studio dei protocolli vecchi e nuovi , voglio aiutarvi in una giusta chiusura dei cvc.
Premetto, farò una comparazione tra le linee guida del vecchio protocollo aziendale ( nato da uno studio interno all'ospedale e le nuove linee guida. Poi aggiungo il mio parere personale.
Col protocollo in atto (vecchio) , nel nostro reparto la chiusura dei sicc,picc,porth ,insomma dei cvc in generale è indifferente; prevede la chiusura dopo somministrazione di farmaci, sangue, ect , con 10ml di soluzione fisiologica ,eseguita con tecnica "push-pull" ,se il cvc non viene utilizzato nelle prossime 6-8 ore , eseguire anche una somministrazione di 4 ml di epsodilave 500 ( ovvero 2 fiale di epsodilave da 250) con pressione positiva , tutto con l'uso di siringhe da 10 ml. Se la chiusura è eseguita con eparina, si dovra' aspirare , prima di somministrare una sostanza , una quantità di sangue pari al volume morto ( 4-5ml porth, 1-2 ml sicc , 2-3 ml picc) .
Con le nuove linee guida , l'eparina è superflua. Basta la chiusura con 10 ml soluzione fisiologica .
Il mio parere; anche per me l'eparina è superflua, non ho notato nessun problema , usando la sola chiusura con 10 ml s.f. con tecnica push-pull e chiusura positiva con gli ultimi ml. Ovviamente uso 10 ml se ho somministrato sostanze non colloidali e non emocomponenti, e se utilizzo il cvc almeno 2 volte al di. Al contrario ho notato un efficacia migliore dell'uso dell'eparina , con 2 lavaggi da 10ml di s.f., con tecnica push-pull , soprattutto dopo somministrazione di emoc. , o inutilizzo del cvc ( ogni 7gg per il picc , e 30 gg porth ) , senza nessun problema. Ovviamente la tecnica a chiusura positiva viene eseguita con tappi valvolati. Se ci sono ostruzioni dovute al lavaggio , il problema secondo me non è dovuto tanto all'uso o meno dell'eparina, ma a una manovra sbagliata da parte dell'operatore.
Spero di esservi stato di aiuto .