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Quando l'errore invade le corsie

di Mimma Sternativo

quando l'errore invade le corsie

"un errore commesso da un Infermiere, sostenuto da fattori quali la cattiva comunicazione, l’interpretazione errata di una cattiva scrittura; il carico eccessivo di lavoro; un'organizzazione carente, le abitudini errate, le tradizioni sciocche; sarà pur sempre un errore PAGATO dall’Infermiere (non solo dal paziente)." Francesco Falli

L'errore è una componente inevitabile della realtà umana, ma anche il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un incidente, ma la Legge non ammette ignoranza.

L'analisi dell'errore richiede abitudine alla valutazione e al confronto di gruppo.

L’errore è l’evento finale non voluto di un percorso che parte da condizioni organizzative e di contesto di lavoro con buchi, inefficienze ed errori di tipo progettuale e da condizioni concrete in cui gli individui si trovano a operare. Si sviluppa in azioni non sicure, errori umani e violazioni.

Quando l'errore invade le corsie e ci si trova di fronte ad eventi sentinella a bassa frequenza ma ad alto rischio di gravità diventa dovere etico e deontologico fare una revisione del sistema.

Basta con la solita "caccia alle streghe" i nostri cittadini, la nostra professione e gli infermieri stessi meritano di più.Esistono diversi metodi d'indagine, uno è il seguente:

La Root cause analysis è un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie a eliminarla (Anderson, Fagerhaug, 2001).

L’obiettivo principale di questa metodologia è arrivare a comprendere:

    1. causa basilare: le ragioni all’origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per prevenirne il riaccadimento (ricordare a un operatore di stare attento non evita la possibilità che un evento accada);
    2. identificazione ragionevole: l’indagine deve ricostruire il quadro della situazione in cui si è generato l’evento;
    3. controllo del management: l’indagine deve mettere in evidenza le possibili azioni di intervento da parte dell'azienda.

Secondo la letteratura è bene che nella prima fase della root analysis non siano presenti nel team d’indagine coloro che sono stati coinvolti nell’incidente (a meno che non siano gli unici a poterne descrivere la dinamica).

Nella prima riunione viene sviluppata la flow chart degli eventi, quanto più dettagliata e completa possibile.

Il passo successivo sviluppato nel team allargato, di solito in un secondo incontro, consiste in un brainstorming o brainwriting, in cui vengono prospettate possibili cause, identificati fattori contribuenti, ipotizzate soluzioni.

Ogni elemento dovrà essere classificato secondo il grado di causalità nei confronti dell’evento:

    • non influente,
    • necessario,
    • fattore contribuente.

Analizzare l'errore vuol dire non commetterlo nuovamente, parliamone!

Meglio agitarsi nel dubbio che riposare nell’errore. 
Alessandro Manzoni
Sindacalista

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