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Clampaggio e milking cordone ombelicale nel neonato a termine

di Corradino Ignelzi

Per molto tempo il clampaggio del cordone ombelicale, cioè la legatura e il taglio del cordone ombelicale, è stato eseguito immediatamente dopo la nascita mentre le attuali linee guida raccomandano il clampaggio ritardato (DCC) e, in alternativa se fossero necessarie cominciare le prime manovre rianimatorie, il milking (spremitura) del cordone ombelicale (MUC) per favorire il passaggio di una quota di sangue dalla placenta al neonato stesso e una più fisiologica transizione feto-neonatale.

Fisiologia del circolo cardio-polmonare fetale

Schema della circolazione feto-placentare

Il cordone ombelicale costituisce il legame tra la placenta e il feto; a termine di gravidanza è lungo circa 50-60 cm e contiene tre vasi (una vena, che porta il sangue ricco di ossigeno dalla placenta al feto e due arterie, che riportano il sangue meno ossigenato dal feto alla placenta).

Il cordone è rivestito per l’intera lunghezza dall’amnios e contiene la gelatina di Wharton che avvolge e protegge i vasi.

Prima della nascita il flusso ematico al polmone è estremamente ridotto a causa delle elevate resistenze polmonari ed il sangue in uscita dal ventricolo destro passa attraverso il dotto di Botallo nell’aorta toracica mentre la maggior parte del precarico del ventricolo sinistro è fornito dal ritorno venoso ombelicale, attraverso la vena cava inferiore e il forame ovale, per passare direttamente nell’atrio sinistro.

Il sangue ossigenato che giunge all’atrio sinistro spiega perché l’ossigenazione pre-duttale è maggiore rispetto all’ossigenazione post-duttale. Schema della circolazione feto-placentare

Il clampaggio immediato del cordone, nei primi trenta secondi, riduce di circa il trenta per cento il ritorno venoso e determina nel neonato ampie variazioni della pressione arteriosa sistemica e del flusso cerebrale.

Col clampaggio tardivo del cordone - tra 1 e 5 minuti dopo la nascita o effettuato al cessare delle pulsazioni - le modificazioni emodinamiche descritte in caso di clampaggio immediato sono invece mitigate.

Schema della circolazione feto-placentare

I benefici portati da tale tecnica per il bambino sono un aumento della pressione arteriosa media nelle prime ore di vita, una migliore ossigenazione tissutale a livello cerebrale e renale, una minore incidenza di anemia intorno ai 4 mesi e livelli di ferritinemia più elevati fino ai sei mesi di età. Modificazioni della circolazione feto-placentare subito dopo il clampaggio del cordone ombelicale

Recenti studi hanno dimostrato che la posizione del neonato rispetto la placenta non determina significative differenze nel volume ematico trasfuso, mentre le contrazioni uterine del secondamento interferiscono col flusso all’interno delle arterie e della vena ombelicale.

In caso di raccolta del sangue cordonale il DCC rappresenta la modalità raccomandata senza esporre ad alcun rischio i neonati.

Tecniche milking, la spremitura del cordone ombelicale

Se il neonato necessitasse di assistenza rianimatoria immediata una soluzione alternativa al ritardato clampaggio è il milking, che consiste nella spremitura del cordone ombelicale per un numero variabile di volte (da 3 a 5) per almeno 20 cm, con direzione placenta-feto.

In letteratura sono descritte due tecniche di milking.

Milking a cordone clampato

Il milking a cordone clampato permette una tempestiva assistenza al neonato dopo la nascita e consiste nel clampare il funicolo in un punto il più prossimo possibile all’inserzione della placenta e successivamente il suo contenuto spremuto in direzione del neonato.

Generalmente vengono praticate 3 spremiture del cordone ad una velocità di 10 cm al secondo e contemporaneamente alle prime manovre assistenziali. Al termine il cordone viene clampato in prossimità del neonato.

Milking a cordone intatto

Con il milking a cordone intatto il clampaggio del cordone ombelicale avviene dopo aver praticato 3 spremiture di 10-20 cm al secondo accertandosi dell’adeguato riempimento dei vasi ombelicali da parte del sangue placentare.

Le tecniche MUC non solo hanno pari efficacia di resa trasfusionale rispetto al DCC, ma anche reali benefici per i neonati pretermine (le linee guida americane ed europee sono contrarie al suo utilizzo routinario nei neonati di EG < 29 settimane).

Le stesse linee guida raccomandano il clampaggio ritardato del cordone solo nel neonato che non richiede rianimazione e di iniziare la ventilazione a pressione positiva ad 1 minuto di vita nel neonato che rimane apnoico dopo aver ricevuto le prime manovre rianimatorie (stimolazione tattile ed eventuale aspirazione delle prime vie aeree).

Da una revisione Cochrane e un recente lavoro condotto in Nepal emerge che il DCC si associa ad una maggior concentrazione di emoglobina neonatale, a maggiori depositi di ferro a 3-6 mesi di vita e a maggior peso alla nascita mentre non sono emersi effetti avversi se non un dubbio, non univocamente confermato, di lieve aumento della necessità di fototerapia per livelli di bilirubinemia maggiori, ma sempre nei limiti di norma.

Metodiche sperimentali, ancora in corso di studio, iniziano l’assistenza al neonato pretermine alla nascita mantenendo la circolazione feto-placentare intatta (rianimazione bed-side), utilizzando un lettino da rianimazione appositamente realizzato e risultati preliminari sembrano dare riscontri positivi mentre non si hanno ancora outcome a medio e lungo termine.

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