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Area chirurgica

Consapevolezza Situazionale in Sala Operatoria

di Fabio Albano

Neurochirurgia

La complessità dell’attività chirurgica è costituita da interazioni, interrelazioni e organizzazione tra i fattori umano, tecnologico, strutturale; ne emerge il rischio intrinseco all’attività stessa e quello relativo alla procedura specifica in essere.

La sala operatoria (S.O.) è un ambito lavorativo ormai riconosciuto come sistema complesso”; ne consegue, quindi, che l’approccio per i professionisti che vi gravitano deve essere quello sistemico”. In S.O. pensare un modello organizzativo lineare, ben descrivibile, facilmente orientabile e prevedibile, un modello Cartesiano, è un’eresia che molti professionisti della salute non hanno ancora abbandonato.

La complessità dell’attività chirurgica, è costituita da interazioni, interrelazioni e organizzazione tra i fattori umano, tecnologico, strutturale; ne emerge il rischio intrinseco all’attività stessa e quello relativo alla procedura specifica in svolgimento.

Il dovere etico, il rispetto del codice deontologico professionale e le Raccomandazioni Ministeriali (R.M.) specifiche, richiamano tutti i componenti l’equipe operatoria a una maggiore sensibilità verso l’argomento, imponendo un incremento delle proprie conoscenze atte a promuovere la sicurezza del Paziente nel suo percorso peri-operatorio.

Per poter tradurre in atto pratico le R.M. è necessario, nella consapevolezza del fatto che la S.O. è un sistema complesso, trovare la prassi che conduca all’approssimazione dell’errore il più possibile verso quota 0 (zero).

Oggi i professionisti della salute, nella ricerca di un metodo che conduca all’aumento della sicurezza, possono avvalersi delle conoscenze in merito alle Non Technical Skill (N.T.S.), che sono quelle competenze cognitive e sociali complementari alle competenze tecniche (Fin.et al. 2003).

Il personale di front-line è quello che quasi mai partecipa alla costruzione dei percorsi lavorativi, ma che molto spesso viene deputato alla gestione delle criticità che emergono dalle interazioni e interrelazioni tra le varie componenti il sistema complesso; detto che non esistono soluzioni pre-costituite a problemi emergenti, è lecito attendersi che un buon bagaglio esperienziale unito a una buona conoscenza delle N.T.S. possa risultare determinante nell’offrire prestazioni professionali sempre maggiormente sicure, anche nelle risposte alle emergenze.

Le N.T.S. generalmente riconosciute in numero di 7 sono:

  1. Consapevolezza Situazionale
  2. Decision - Making
  3. Comunicazione
  4. Team Work
  5. Leadership
  6. Gestione dello Stress
  7. Gestione della Fatica.


La N.T.S. che andiamo ad analizzare è la prima, la Consapevolezza Situazionale (C.S.).

La Consapevolezza Situazionale può essere spiegata come “conoscere cosa sta accadendo attorno a te”, “anticipazione degli stati futuri” o come dicono i piloti d’aereo “vedere prima della curva”. Endsley fornisce una definizione abbastanza ampia e significativa della C.S.: “la percezione degli elementi dell’ambiente presenti all’interno di un periodo di tempo e di un determinato spazio, la comprensione del loro significato e la proiezione del loro status nell’immediato futuro”.

Gli Psicologi definiscono la C.S. come “percezione” o “attenzione”, un monitoraggio costante dell’ambiente, l’avere notizia di cosa sta accadendo e l’individuazione di tutti i possibili cambiamenti.

Per essere in possesso di un monitoraggio continuo della situazione e poterne prevedere gli sviluppi futuri si rende necessario che i componenti l’equipe chirurgica si concentrino sulla procedura prima che questa abbia inizio.

Poniamo l’esempio che l’intervento a cui ci si deve approcciare sia una colecistectomia in video-laparo, (V.L.C.), il personale infermieristico di S.O. diviso tra Infermiere Strumentista e Infermiere Fuori Tavolo, deve preparare tutto il materiale che si ipotizzi andare a  utilizzare nel corso della procedura chirurgica, ma deve anche immaginare possibili emergenze derivanti, come già accennato, dal rischio intrinseco all’attività di S.O.  e a quello relativo alla procedura che si andrà a eseguire.

Quali sono i rischi relativi all’attività chirurgica? La tecnologia, si rende necessario prima dell’inizio dell’intervento il controllo del buon funzionamento di tutte le apparecchiature elettromedicali, elettrobisturi, colonna video, ventilatore esterno; lo stato di salute dell’operando, è necessario conoscere a fondo le caratteristiche del Paziente, avendo ben chiaro lo stato generale delle sue condizioni psico-fisiche, eventuali allergie e patologie correlate; la patologia in atto e le caratteristiche anatomiche del Paziente; “il fattore umano”, che può risultare punto di forza o di debolezza nei sistemi complessi, sono molteplici i fattori che fungono da discrimine tra le due condizioni. Lo stress, la fatica, la stanchezza, le competenze possedute e l’esperienza; per concludere eventuali procedure chirurgiche  che si effettuano in regime di “urgenza – emergenza”.

Ne consegue che molta parte della sicurezza in ambito operatorio deriva dalla capacità, da parte dei Professionisti, di saper prevedere, condizione che aumenta l’efficacia delle prestazioni  anche in situazioni di difficoltà e disagio mentale.

Per poter rendere esplicito un momento della C.S. è necessario pensare al momento dell’intubazione oro-tracheale effettuata dall’ Medico Anestesista. Pre-operatoriamente viene effettuata una visita anestesiologica con, tra le altre, la valutazione dell’apertura della bocca e la visualizzazione della trachea, attraverso, per esempio, il test di Mallampati, o quello di Cormack che permettono di prevedere eventuali difficoltà al momento dell’intubazione; i relativi dati riportati in cartella e un’efficace comunicazione, permettono di poter preparare in sala tutto il materiale ausiliario relativo alle “Incubazioni Difficili”.

Ma come è possibile raggiungere la “consapevolezza” che un buon approccio mentale alla procedura chirurgica, che si andrà a svolgere, è un fattore determinante al buon esito della stessa? L’elemento principale è la “concentrazione” , riuscire a concentrarsi qualche minuto prima dell’inizio dell’intervento chirurgico ed essere in grado di mantenere questo stato per un tempo che può risultare anche mediamente lungo, è una capacità che unita alle competenze e all’esperienza si conquista con fatica, volontà, determinazione e passione per la propria professione.

Noi raccogliamo le informazioni dal mondo esterno attraverso i cinque sensi, ma poiché le informazioni di cui entriamo in possesso e che il nostro cervello deve elaborare sono tante, siamo portati a fare delle scelte, selezionare ciò a cui dobbiamo prestare attenzione. L’ambiente stesso può spostare il nostro centro dell’attenzione verso situazioni emotivamente improvvise. Le nostre competenze, la nostra esperienza e la nostra capacità di concentrazione, ci permetteranno di focalizzare la nostra attenzione su ciò che è ritenuto maggiormente importante al momento contingente che stiamo vivendo. Nel tentativo di spiegare i meccanismi della nostra memoria e semplificando all’inverosimile il concetto, si può affermare che la nostra memoria è in possesso di tre sistemi collegati: memoria sensoriale, a breve termine e a lungo termine, vediamoli, in breve, di seguito.

La memoria sensoriale trattiene le informazioni in arrivo per un breve momento, pochissimi secondi al massimo; la nostra coscienza di tale immagazzinamento, transitorio, è estremamente rara. Da ciò si evince che il nostro controllo sulla memoria sensoriale è estremamente minimo.

La memoria a breve termine è decisamente importante per determinare lo stato di “consapevolezza situazionale” e il conseguente “decision making”. Ha una ridotta capacità di immagazzinamento, conserva non più di sette informazioni per volta, e risulta, pure, non molto efficace nel  trattenere le informazioni. La nostra capacità nel trattenere l’informazione risulta estremamente importante quando siamo chiamati a svolgere compiti in condizioni di rischio aumentato, come spesso accade in sala operatoria. Le fonti di distrazione sono innumerevoli, e la nuova informazione elimina dalla nostra mente l’informazione precedente, creando, potenzialmente, una situazione di pericolo.

La “memoria a lungo termine”, è quella condizione in cui le risposte ai nostri compiti diventano automatiche; l’esempio classico è quello del porsi alla guida dell’automobile. Noi siamo in grado di condurre l’autoveicolo, di sapere quando frenare o accelerare, quando e come evitare un ostacolo ed eseguiamo tutti questi atti senza rendercene oramai più conto. Il tutto è reso possibile dal fatto che abbiamo immagazzinato nella nostra memoria a lungo termine tutta una serie di informazioni che ci permettono di rispondere a determinati stimoli in maniera automatica.  La memoria a lungo termine è un enorme container dove depositiamo tutte le informazioni acquisite nell’arco della nostra esistenza e che al momento opportuno andiamo a richiamare, così come accade, in S.O.  nei casi di emergenza, dove il fattore esperienza può risultare determinante.

La capacità di concentrazione risulta, quindi, determinante, così come imparare a richiamare alla mente tutto ciò che ci può tornare utile in caso di condizioni imprevedibili.

Un ulteriore riflessione deve essere fatta circa la condizione nota come quella del “gorilla”. Possono accadere talune situazioni dove posta la nostra attenzione su un determinato focus, tutto ciò che accade attorno a noi non viene notato.  Esiste, ed è visibile in rete, un bellissimo filmato dove viene chiesto al pubblico di contare il numero di passaggi di palla effettuati tra un determinato gruppo di persone. Nel mezzo del filmato appare un gorilla che transita , si ferma pochi attimi e saluta. Bene a fine riproduzione quasi tutti i presenti in sala rispondono indicando un certo numero derivato dalla conta dei passaggi effettuati, ma quasi nessuno ha avvertito il passaggio del “gorilla”. Tutto ciò, tradotto in soldoni, sta a significare che quando prestiamo attenzione a una determinata situazione, spesso perdiamo di vista ciò che ci circonda e ci può aiutare o danneggiare nella nostra attività specifica e contingente.

Questa rappresentazione che può apparire come non tangibile è, invece,  spiegabile con un caso concreto: un Anestesista, statunitense,  non è riuscito a intubare un’operanda conducendola all’ipossia cerebrale e quindi alla morte, proprio perché talmente tanto intento e concentrato sull’atto manuale da non essere più stato in grado di valutare situazioni alternative come il risveglio della Paziente. Questo caso è noto alle cronache in quanto il marito della vittima ha deciso di non accusare il Medico Anestesista ma di far proselitismo in merito nella speranza di sensibilizzare quanto più possibile i professionisti della salute e i media.

A conclusione di queste riflessioni auspico che il mondo della salute, così come tutti i sistemi complessi, ammesso che ne esistano di lineari, si possano avvalere delle prestazioni dei Medici Psicologici, nella speranza si possa valutare in maniera più completa, olistica, lo stato di salute di ogni singolo professionista e si possa instaurare una collaborazione propedeutica, come lo sviluppo della simulazione, a un incremento della sicurezza.

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