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Patologia

Deliurim, il disturbo della coscienza dei pazienti ricoverati

di Francesca Gianfrancesco

Sindrome multifattoriale con esordio acuto e manifestazioni differenti. Rapida insorgenza, disattenzione, alterazione dello stato di coscienza, disorientamento accompagnato da un'alterazione della cognizione o da un disturbo della percezione sono tutte manifestazioni del Delirium.

Si sviluppa in un breve periodo di tempo (da ore a giorni) ed è associato ad esiti negativi che vanno dal prolungamento della degenza ad un aumento del tasso di mortalità. È dunque fondamentale un accurato assessment al fine di valutare e riconoscere precocemente il Delirium, utilizzando accurati strumenti, per poterne ottimizzarne la gestione.

Che cos'è il Delirium e come si manifesta

Delirium

Paziente in Terapia intensiva

Il Delirium è secondo il diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (American Psychiatric Association, 1994) un disturbo della coscienza, accompagnato da una alterazione della cognizione che può manifestarsi come:

  • impoverimento della memoria;
  • linguaggio disconnesso;
  • disorientamento o da un disturbo della percezione (che si può invece palesare con allucinazioni, illusioni, delusioni).

Si sviluppa in un breve periodo di tempo (da ore a giorni) e che ha un andamento incerto e incostante.

Alla base del Delirium c'è un'idea delirante, definibile come un pensiero patologico poiché non corrisponde a realtà, non è veritiera né attendibile, non ha collegamenti con il passato o con l'esistenza attuale del soggetto. È un idea radicata che non può essere modificata con ragionamenti razionali. Il paziente delirante ha un inclinazione morbosa verso queste idee, ed è attaccato ad esse in maniera ostinata. Esiste un difetto di giudizio della realtà.

Il Delirium viene anche definito come psicosi organica poiché diretta conseguenza di una condizione patologica organica o metabolica, la cui caratteristica principale resta sempre un disturbo della coscienza, associato ad alterazioni delle capacità cognitive, psicomotorie ed emotive con peggioramento durante le ore notturne che provoca un'alterazione del ritmo sonno/veglia. L'incidenza maggiore è tra i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva.

In letteratura troviamo i nomi più disparati ma che definiscono tutti molto bene il concetto:

  • sindrome del tramonto;
  • confusione acuta;
  • psicosi da icu (Intensive Unit Care);
  • sindrome da icu;
  • impoverimento cognitivo;
  • delirium.

Il Delirium è una sindrome multifattoriale che ha un esordio acuto e termina dopo pochi giorni (ma molte volte questo disturbo può perdurare per molto tempo, soprattutto se sottovalutato). È importante sottolineare il fattore temporale poiché è quello che permette di distinguere il delirium dalla demenza.

Una diagnosi differenziale permette di riconoscere ed identificare ciò che non è delirio: uno stato di deficit cognitivo generalizzato da lieve a severo, deterioramento lento ma progressivo delle abilità mentali (si sviluppa nel corso di settimane o anni), disturbi della memoria e cambiamenti di umore in assenza di alterazione della coscienza è oltremodo demenza.

Le forme di delirium: iperattivo, ipoattivo e misto

Il Delirium iperattivo è caratterizzato da uno stato di ansia, irrequietezza, vigilanza aumentata, agitazione psicomotoria severa e comportamento aggressivo. Questo determina l'aumento del rischio di rimozione dei devices e dei presidi invasivi.

Nella forma di Delirium ipoattiva prevale invece apatia, estraniamento, letargia, appiattimento emotivo. Il paziente appare poco responsivo e rallentato dal punto di vista psicomotorio.

Il Delirium nella forma mista vede l'alternarsi delle due forme su descritte in modo fluttuante.

In terapia intensiva le forme di delirium più frequenti sono quella ipoattiva e mista, spesso sottodiagnosticate soprattutto nelle realtà in cui non esiste un monitoraggio costante.

I fattori di rischio

Il delirio ha un'eziologia identificabile in un'alterazione organica delle normali funzioni cerebrali. In molti studi ci si è posto l'obiettivo di individuare i fattori di rischio coinvolti nello sviluppo e nella progressione del delirium. La causa è sempre multifattoriale e O'Keffe e Inouye nel 1996 identificarono 4 fattori di rischio significativamente predittivi per il Delirio:

  • danno visivo;
  • patologia severa;
  • demenza;
  • elevato rapporto urea-creatinina.
  • A questi vengono associati ulteriori 5 fattori correlati all'ospedalizzazione:
  • contenzione fisica;
  • malnutrizione;
  • cateterizzazione vescicale;
  • una terapia farmacologica con più di 3 farmaci;
  • complicazioni iatrogene.

Molto interessante è anche il modello predittivo per il Delirium sviluppato da Inouye che divide i fattori di rischio in due tipologie: fattori predisponenti e fattori precipitanti.

I fattori predisponenti sono già presenti all'ammissione in ospedale e indicano una vulnerabilità di base.

Sono fattori predisponenti alle psicosi in ICU l'età avanzata, la demenza, patologie cerebrali degenerative (Sindrome Alzheimer), patologie cerebrali, alcolismo, abuso di droghe, stati settici gravi, tumori e/o malformazioni cerebrali.

I fattori precipitanti includono fattori fisici/strutturali correlati all'ospedalizzazione che possono indurre e/o aumentare le disfunzioni cerebrali come l'immobilità durante la fase acuta/critica della malattia , il dolore, l'impossibilità di comunicare a causa di presidi (come i tubi oro-tracheali) l'astinenza da farmaci come sedativi ed antidolorifici e la deprivazione del sonno causata da allarmi di monitor e ventilatori automatici e rumori e luci spesso accese per tutta la notte a causa delle circostanze lavorative in ICU (Webb JM et al., 2000).

Nei pazienti ricoverati in ICU sono presenti più di 10 fattori di rischio.

Importante è dunque il ruolo dell'infermiere nel ridurre i fattori precipitanti soprattutto per i pazienti con alta vulnerabilità.

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