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Assistenza Infermieristica

Paziente con ICU-Delirium

di Francesca Gianfrancesco

La fase di accertamento diviene fondamentale per riconoscere il delirium e per poterlo gestire in condizioni ottimali. Nel 2013 la Society of Critical Care Medicine raccomanda nelle sue linee guida, la rilevazione e il monitoraggio quotidiano del delirium attraverso uno strumento di screening validato (come ad esempio la CAM o CAM-ICU).

ICU-Delirium: Delirium in the Intensive Care Unit

Assistenza Delirium

Assistenza al paziente in Terapia intensiva

Inoltre risulta essere utile implementare dei momenti di formazione e aggiornamento per l’équipe infermieristica per facilitare il riconoscimento del delirium o di quelle condizioni cliniche che favoriscono la sua insorgenza, così da poter prevenire o almeno trattare in modo rapido tale status.

Al fine di migliorare l’assistenza infermieristica è importante considerare tutti i fattori di rischio sia predisponenti che precipitanti come riportato in letteratura. Oltre al monitoraggio neurologico, l’identificazione dei fattori di rischio consentirebbe infatti di individuare precocemente i pazienti ad elevato rischio di delirium così da attivare strategie terapeutiche, farmacologiche e non. Nella fase acuta l’uso di farmaci molto spesso è indispensabile; quelli più utilizzati sono i neurolettici come l’aloperidolo ed il droperidolo associati a benzodiazepine (come lorazepam, diazepam, midazolam).

Ma d’altra parte è facile intuire che in considerazione dei fattori precipitanti, molti sono gli interventi non farmacologici che è possibile mettere in atto per prevenire o limitare l’insorgenza del delirium, attraverso la pianificazione di interventi diretti al paziente e all’ambiente volti al mantenimento delle funzioni cognitive di orientamento e di percezione.

Interventi infermieristici

Le linee guida della Society of Critical Care Medicine raccomandano nei pazienti critici l’attento monitoraggio del dolore per evitare manifestazioni deliranti.

Deprivazione del sonno: qualunque attività o prestazione non indispensabile va eseguita durante le ore diurne, evitando dunque di interrompere il riposo. Il sonno non deve essere considerato un lusso bensì un bisogno fisiologico che va rispettato (Roberts B. 2001).

Interventi infermieristici
Eliminare le cause di agitazione e fastidio (dolore, rumore, luci...) con l'obiettivo di garantire un ambiente confortevole Chiamare il paziente per nome evitando vezzeggiativi
Avvalersi di presidi per favorire la comunicazione e l'esposizione di timori, paure, ansie, necessità e disagi Toccare il paziente ogni volta che si esegue una prestazione (tocco comunicativo) fornendo rassicurazioni e spiegazioni prima di mettere in atto qualsiasi procedura
Eseguire ri-orientamento spazio-temporale ("oggi è il 7 aprile è giovedì e sono le 8 di mattina… sei in UTI di Rimini…") in modo frequente Proporre attività che siano cognitivamente stimolanti (come giornali, riviste, ascolto della musica, visione di un film) per diminuire la deprivazione sensoriale.
Utilizzare calendari e orologi facilmente leggibili dal malato magari chiedendo un feedback (es"ti ricordi che giorno è oggi?") Attuare mobilizzazione precoce (in collaborazione con il team fisioterapico)
Far utilizzare strumenti per correggere i deficit (ad es. occhiali, apparecchi acustici) Ridurre i cambi di stanza/letto soprattutto durante gli orari notturni
Garantire (nel limite del possibile) la presenza di un familiare al fine di ridurre l'ansia

In UTI uno degli obiettivi principali resta il riuscire a garantire la sicurezza del paziente, soprattutto in quelli con delirium iperattivo. Questo vuol dire accertarsi che l’eventuale tubo endotracheale sia ben fissato per evitare estubazioni accidentali, utilizzare medicazioni rinforzate per le linee infusionali e per gli altri devices affinché non si dislochino. Considerare come ultima ipotesi la contenzione fisica se assolutamente necessaria (e limitata alla fase acuta) .

Gli effetti del Delirium

Il delirium è associato a esiti negativi, che vanno dal prolungamento della degenza ad un aumento della mortalità. È considerato un fattore predittivo indipendente di esiti come:

  • deterioramento cognitivo e funzionale;
  • aumento delle cadute;
  • aumento delle infezioni;
  • aumento delle commorbilità (oltre che della mortalità).

In Terapia Intensiva i pazienti che sviluppano Delirium vanno incontro ad un incremento dei tempi di ventilazione e dell’uso di farmaci, a fallimenti di weaning respiratorio, ad un aumento di deficit cognitivi a lungo termine.

Dunque, se non riconosciuto precocemente e trattato con efficacia, il delirium produce effetti dannosi per i paziente ma anche demotivanti per infermieri e medici oltre che dispendiosi per il Servizio Sanitario. 



La valutazione del Delirium in Terapia Intensiva: il CAM-ICU

In Terapia Intensiva la valutazione del Delirium deve essere parte integrante del monitoraggio neurologico quotidiano e deve essere eseguita attraverso due fasi:

  • nella prima fase bisogna valutare lo stato di coscienza del paziente avvalendosi di una scala validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale , RASS, sembra essere quella più usata.
  • nella seconda fase avviene la valutazione del funzionamento cognitivo attraverso il CAM-ICU.

Il Confusion Assessment Method (CAM) è stato concepito come uno strumento di valutazione da utilizzare al letto del paziente non solo sui pazienti psichiatrici e non solo da psichiatri. Creato nel 1990 dal Dott. Sharon Inouye per verificare la presenza di delirium, il CAM è costituito da un questionario ed un algoritmo di trattamento, e tiene in considerazione 9 criteri di valutazione:

  • Modificazioni improvvise dello stato mentale,
  • Disattenzione,
  • Pensiero disorganizzato,
  • Alterato livello d’attenzione
  • Disorientamento
  • Diminuzione della memoria
  • Percezione disturbata
  • Agitazione psicomotoria
  • Alterazione del ciclo sonno/veglia

Per i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva è stato modificato ed adattato alle esigenze del reparto in considerazione delle caratteristiche dei pazienti.

Il CAM-ICU è una versione di questo strumento appositamente creata per i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, cioè i pazienti critici con o senza ventilazione meccanica che sono impossibilitati a parlare.

La valutazione del Delirium tramite il CAM-ICU si basa sulla capacità del paziente di rispondere agli stimoli verbali (a prescindere dall’uso di sedativi o da altri deficit neurologici).

La valutazione con la RASS, nella fase 1, funge da filtro per eliminare dalla valutazione con la CAM-ICU i pazienti in stato comatoso o con livelli di sedazione profondi. Dunque i pazienti con RASS -4 e -5 non vengono testati poiche non coscienti. Ai pazienti con RASS -3 non bisogna escludere a priori la possibilità di diagnosticare la presenza il Delirium tramite la CAM-ICU.

Nel CAM-ICU il delirium è definito da quattro caratteristiche diagnostiche, ed è considerato presente quando un paziente risulta positivo al Punto 1 e 2, ed inoltre ad almeno uno dei Punti 3 o 4.

  1. Alterazione acuta o fluttuazione dello stato mentale (il paziente si presenta in modo diverso dal suo stato mentale di base? Il paziente ha presentato fluttuazioni dello stato mentale nelle ultime 24 ore?);
  2. Disattenzione (mi stringa la mano quando sente la lettera A. Leggere la seguente lista di lettere S A V E A H A A R T. Errore: non stringe quando si pronuncia “A” o stringe sulle altre lettere. In alternativa può essere utilizzato il test delle immagini);
  3. Alterazione del livello di coscienza (Valutazione attuale della RASS);
  4. Pensiero disorganizzato (Un sasso galleggia nell’acqua? Ci sono pesci nel mare? Un kilo pesa più di due kili? Si può usare un martello per piantare un chiodo?
  5. Ordine semplice: mi mostri queste dita (mostrare 2 dita). Ora faccia lo stesso con l'altra mano > di 1 errore CAM-ICU positivo, delirium presente)

Si consiglia di valutare i pazienti di Terapia Intensiva almeno una volta a turno (o comunque ogni 8 ore) e in concomitanza con cambiamenti dello stato clinico del paziente.

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