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I parametri vitali accertamento e responsabilità infermieristica

di Elvira La Montagna

L'infermiere, secondo il Codice Deontologico, è il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica, la quale si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.

La rilevazione dei parametri vitali è una componente importante dell’attività infermieristica; i segni vitali fanno parte della serie di dati raccolti dagli infermieri durante l’accertamento, o durante il monitoraggio dei pazienti che per svariate motivazioni necessitano di un continuo aggiornamento dei parametri, essi rappresentano una modalità veloce ed efficace per valutare le condizioni del paziente ed identificare la presenza di problemi o la risposta del paziente ad alcuni interventi.

Parametri Vitali: quali sono e come devono essere rilevati?

Convenzionalmente con il termine parametri vitali ci si riferisce alla misurazione di: 

ma le condizioni cliniche dei pazienti richiedono osservazioni anche di altri parametri, come: 

  • stato di coscienza;
  • peso corporeo;
  • stato emotivo;
  • dolore;
  • stato di cute e mucose;
  • pulsossimetria.

La prima fase del processo di nursing, chiamata accertamento infermieristico, è una raccolta sistematica dei dati per verificare lo stato di salute della persona e identificare i problemi reali o potenziali di natura infermieristica, ma anche i punti di forza della stessa, che potrebbero rappresentare il punto di partenza per la pianificazione.

Esso avviene attraverso: 

  • osservazione: richiede qualcosa di più della capacità di «guardare» il paziente; l’infermiere usa anche gli altri sensi: l’olfatto, l’udito, il tatto e, più di rado, il gusto (Yura e Walsh, 1988; Gordon, 1994); 
  • colloquio/intervista: consiste di domande finalizzate a ricavare dati soggettivi dal paziente o dai suoi familiari per ricercare le risorse e raggiungere gli obiettivi che verranno prefissati; 
  • esame obiettivo: metodo di raccolta dati sistematico, con tecniche come l’ispezione, la palpazione, la percussione e l’auscultazione; 
  • intuizione: uso dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica per esprimere un giudizio clinico sul paziente (Ciuff 1997).

Quali sono i dati oggettivi e soggettivi che devono essere raccolti?

Esame obiettivo: temperatura, polso, respirazione, saturazione dell’ossigeno, pressione arteriosa, altezza, peso, colore e integrità cutanea, mobilità etc.

Per fornire un’assistenza completa e avanzata, gli infermieri hanno bisogno di capire e di accertare le patologie correlate, che possono essere scoperte solo attraverso l’accertamento fisico, utilizzando le tecniche di:

  • ispezione: consiste nell’osservare il paziente in tutti i suoi aspetti, dal viso (se si presenta vigile e orientato, se la mimica facciale fa trapelare manifestazione di dolore, se sono presenti anomale fisiche visibili, etc.) alla cute (se è integra, se ci sono lesioni di qualsiasi genere, se è idratata e/o arrossata etc.), dalla deambulazione (compromissione della marcia, alterazione della base di appoggio, passo strisciante etc.) alla cura di sé (igiene personale e aspetto sociale);
  • palpazione: consiste nell’apprezzamento con il tatto di una o più regioni del corpo per identificare la presenza di eventuali masse, dolore, calore;
  • percussione: consiste nell’evocare un suono che sarà specifico per ogni distretto del corpo (suono ottuso: organo pieno; suono chiaro: organo vuoto);
  • auscultazione: consiste nel valutare i rumori degli organi mentre svolgono le proprie funzioni attraverso l’uso di un fonendoscopio (soprattutto auscultazione torace e addome).

Durante l’ispezione della cute, l’infermiere deve provvedere a valutare anche la perfusione tissutale. Con perfusione tissutale si intende la capacità del flusso sanguigno di raggiungere tutti i distretti periferici.

Si parla di ipoperfusione tissutale di fronte a manifestazioni di pallore o cianosi periferica, cute fredda, polso flebile e di difficile valutazione, etc. In questi casi l’infermiere dovrà valutare il colorito della cute, la pressione arteriosa, la temperatura, il riempimento capillare.

Il tempo di riempimento capillare (CRT) è una tecnica non invasiva che permette di valutare molto rapidamente la perfusione sistemica e consiste nel comprimere il letto capillare e contare il tempo impiegato per la ricomparsa del flusso, facendo riferimento al colorito della cute (solitamente deve essere inferiore ai 3 secondi).

La raccolta e la classificazione dei dati sono finalizzate ad ottenere informazioni relative al paziente, considerando i fattori fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi che possono influenzare il suo stato di salute. L’accertamento serve inoltre a indagare il grado di autonomia dell’individuo nel soddisfacimento del bisogno, al fine di poter esprimere un giudizio infermieristico clinico (Diagnosi Infermieristica) e pianificare così azioni che siano di sostegno, guida, compensazione o sostituzione.

La cute pallida indica una lieve riduzione dell’apporto di ossigeno tissutale, correlato a stati di ipotensione arteriosa, alterata perfusione capillare, anemia o stati di insufficienza respiratoria lieve o cronica.

La cute cianotica (bluastra) indica invece uno stato di grave ischemia periferica per insufficiente apporto di ossigeno regionale o generalizzato, causata da grave ipotensione, tutti gli shock (tranne l’anafilattico), gli stati di insufficienza respiratoria acuta e tutte le patologie dei vasi. Oltre alla colorazione indicante uno stato di ipoperfusione tissutale, la colorazione della cute può indicare anche altre patologie, per questo l’infermiere provvederà a valutare anche se la cute è eritematosa/arrossata, fattore che può suggerire la presenza di una reazione allergica locale o generalizzata, di un’ustione, di febbre, iperglicemia, colpo di calore o di sole; oppure se la cute è itterica, ossia giallognola accompagnata a sclere oculari dello stesso colore, ci si può trovare di fronte ad un paziente con un eccesso di bilirubina nel sangue, in caso di epatiti/tumori/pancreatiti etc.

Per valutare se un paziente è ossigenato al meglio, l’infermiere rileva la percentuale di emoglobina legata ad ossigeno presente nel sangue (Sp02 o pulsossimetria), attraverso l’utilizzo del saturimetro.

Il saturimetro è un dispositivo non invasivo che permette di dare indicazioni riguardo lo stato di ossigenazione del paziente; non indica a quale gas è legata l’emoglobina, ma solo in che percentuale è legata all’O2. È composto da una sonda che effettua la misurazione e da un'unità che calcola e visualizza il risultato della misurazione.

La sonda di un normale saturimetro è costituita da una "pinza" che viene applicata, in genere, all'ultima falange di un dito del paziente, o, in alcuni casi, al lobo dell'orecchio (esistono diversi modelli di sonda in base al reparto o all’età del paziente).

Questo strumento permette di visualizzare la saturazione Sp02, la frequenza cardiaca, l’intensità della pulsazione (barra verticale) e l’andamento della pulsazione (curva pletismografia).

Esistono delle condizioni in cui le misurazioni non risultano essere attendibili, per tale motivo l’infermiere deve tenere conto: 

  • dell’eventuale presenza di smalto sull’unghia dell’assistito, perché scherma la sonda; 
  • della temperatura del corpo e quindi della falange prescelta, perché in caso di ipotermia si riduce la lettura (in tal caso riscaldare la zona o cambiare sede); 
  • dei movimenti che la persona può effettuare durante la misurazione e che potrebbero creare false misurazioni; 
  • della pressione arteriosa (se la PA sistolica della vasocostrizione periferica, perché causa una diminuzione del flusso sanguigno rilevabile dalla sonda.Fondamentale è la valutazione del dolore e quanto questo possa essere invalidante per il paziente. L’International Association for the Study of Pain (Associazione Internazionale per lo studio del dolore) definisce il dolore come un’esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un reale o potenziale danneggiamento di un tessuto.

Occorre tenere in considerazione:

  • insorgenza;
  • acuzia o cronicità;
  • localizzazione, irradiazione o “riferito”;
  • tipologia (pulsante, bruciante, lancinante, fastidioso, ecc.)

L’infermiere deve ricevere informazioni su:

  • quando è insorto;
  • dove è iniziato e come si irradia;
  • se è collegabile a cibi, clima, movimenti, emozioni;
  • se ci sono altri sintomi più o meno concomitanti quali: altri dolori, nausea, sudorazione, vertigini, pallore, stanchezza;
  • come è stata la sua evoluzione, per esempio, subito forte oppure in crescendo; ¥ se c'è differenza di intensità tra movimento e riposo; ¥ se la pressione sulla parte dolente peggiora o lenisce l'intensità;
  • se disturba il sonno o no;
  • se in passato c'è già stato un dolore analogo e come è regredito.

L’intensità del dolore viene valutata attraverso l’impiego di scale, le più comuni sono la VAS (scala di valutazione visiva) e la VNS (scala di valutazione numerica). Entrambe le scale possono essere accompagnate da una scheda anatomica per la localizzazione del dolore.

I vantaggi della VNS sono:

  • praticità;
  • possibilità di essere utilizzata anche per telefono;
  • non necessita di alcun supporto cartaceo.

Gli svantaggi della VNS, invece, consistono nella forte soggettività e nella difficoltà a trasformare la sensazione dolorosa in un numero.

La VAS è la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. Essa consiste in una linea numerata e calibrata lunga 10 cm e su di essa l’ampiezza è indicata da una serie di riquadri adiacenti, numerati da 0 a 10. Può essere rappresentata anche mediante una grafica simile a un termometro. Viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato.

I vantaggi della VAS sono:

  • alta sensibilità; 
  • buona attendibilità.

Gli svantaggi della VAS

  • non può essere somministrata a pazienti con deficit visivi; 
  • ha bisogno di un supporto cartaceo.

Il dolore influenza i parametri vitali come la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e in base alla corretta descrizione identifica e/o provoca l’alterazione di un bisogno, la complicanza immediata o a lungo termine di un trattamento, l’insorgenza di una patologia acuta o cronica.

Parametri vitali

I segni vitali di base, intesi come frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pulsossimetria, pressione arteriosa e temperatura corporea devono essere rilevati: 

  1. all’ingresso in una struttura sanitaria;
  2. secondo gli schemi di routine in ospedale o altra struttura sanitaria;
  3. quando le condizioni fisiche generali del paziente cambiano (perdita della coscienza, aumento del dolore, etc.);
  4. prima e dopo un intervento chirurgico per l’immediato riconoscimento dell’insorgenza di complicanze;
  5. prima e dopo una procedura diagnostica invasiva;
  6. prima, durante e dopo la somministrazione di farmaci che influenzano i segni vitali, cioè che hanno effetti sulla funzione cardiocircolatoria, respiratoria o sul controllo della temperatura;
  7. prima e dopo interventi infermieristici che influenzano i segni vitali (mobilizzazione, deambulazione, etc.);
  8. quando un paziente riferisce sintomi specifici di malessere (nausea, vomito, vertigini, stanchezza, sentirsi strano, etc.).

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