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Scala di valutazione

La Glasgow Coma Scale

di Sara Di Santo

Tra gli strumenti standardizzati per la valutazione e relativa segnalazione delle condizioni del paziente rientra anche la Glasgow Coma Scale. Lo strumento d’indagine, utilizzato in autonomia dall’Infermiere, è indispensabile per la valutazione del deterioramento cognitivo dell’assistito dovuto ad un danno cerebrale.

La Scala di Glasgow dei comi è uno strumento standardizzato per la valutazione e segnalazione di gravità del deterioramento del livello di coscienza dell’individuo, segno clinico di danno cerebrale.

Glasgow Coma Scale per valutazione dello stato di coscienza

Punti di forza della GCS sono il suo facile utilizzo all’interno della pratica clinica, in unità operative generali o specialistiche che siano e il suo approccio completo e strutturato.

La GCS, infatti, consente di valutare in maniera combinata tre diverse funzioni neurologiche a ciascuna delle quali viene fatto corrispondere un punteggio.

La somma dei singoli punteggi viene detta score e coincide con il livello di coscienza del paziente.

La tabella Glasgow Coma Scale – GCS

  1 2 3 4 5 6
Apertura occhi occhi chiusi allo stimolo doloroso al richiamo verbale spontaneamente N/A N/A
Risposta verbale nessuna risposta emette solo lamenti pronuncia parole incoerenti confusa appropriata e coerente N/A
Risposta motoria nessuna risposta risposta in estensione risposta in flessione finalistica risposta in allontanamento allo stimolo doloroso localizza lo stimolo doloroso e lo allontana motilità volontaria ed esecuzione di ordini semplici

Interpretazione dei valori dello score della GCS

Lo score può assumere valori che variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.Il valore di 15 è quello che si ottiene in caso di paziente cosciente, mentre valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma.

Tutti i valori intermedi che dal 15 scendono verso il 3 rappresentano un progressivo stato di compromissione della coscienza.

Le responsabilità dell’infermiere nella valutazione

L’infermiere si serve della GCS per indagare la risposta oculare, verbale e motoria di un paziente con lesione cerebrale acuta, da trauma o dovuta ad altre cause.

La GCS permette di fornire un primo quadro di giudizio sulla gravità della sofferenza cerebrale in corso, ma affinché il risultato dello score finale sia indicativo, è necessario che l’infermiere si assicuri che non vi siano fattori che interferiscano con la valutazione e, ove presenti, trovi una soluzione per aggirarli.

L’infermiere, dunque, valuta la presenza di:

  • barriere nella comunicazione (tenere in considerazione il livello culturale e la lingua del paziente);
  • trattamenti invasivi (ad es. intubazione endotracheale o tracheostomia) che impediscano fisicamente la risposta verbale;
  • altre lesioni (ad es. lesioni midollari).

È opportuno, inoltre, che l’infermiere preveda tre tempistiche nella valutazione e rivalutazione del paziente a 

  • breve;
  • medio;
  • lungo termine, 

al fine di rilevare significative variazioni nello stato di coscienza dell’assistito.

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