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Cinque momenti dell’igiene delle mani

di Daniela Accorgi

Un’analisi dei singoli elementi insieme alla spiegazione della parola chiave con l’obiettivo di dare una lettura dell’illustrazione OMS dei cinque momenti dell’igiene delle mani coerente con il messaggio che contiene e di rappresentare un invito a collocare il poster in ogni “zona paziente” per farlo diventare un promemoria sull’igiene delle mani e lo standard che il professionista dichiara di applicare al cittadino per la sua sicurezza e di quella dell’operatore.

Igiene delle mani: quanto è importante e perché

L’igiene delle mani è la principale misura per la prevenzione delle infezioni e la diffusione di germi multiresistenti, ma al contempo è una delle pratiche più disattese benché le indicazioni contenute nelle linee guida internazionali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) siano semplici e di facile esecuzione.

Indicazione igiene mani secondo le linee guida 2009, OMS
  1. Prima e dopo il contatto diretto con il paziente (IB)
  2. Dopo la rimozione dei guanti (IB)
  3. Prima di manipolare un dispositivo invasivo per l'assistenza al paziente (indipendentemente dall'uso dei guanti) (IB)
  4. Dopo il contatto con i fluidi e le secrezioni corporee, membrane mucose, cute non integra o medicazione delle ferite (IA)
  5. In caso di passaggio da un sito corporeo contaminato ad uno pulito nel corso dell'assistenza allo stesso paziente (IB)
  6. Dopo contatto con oggetti inanimati (inclusi i dispositivi medici) nella immediata vicinanza del paziente (IB)

Per superare questa difficoltà e per rendere applicabili le indicazioni dell’OMS è stato sviluppato “Il concetto dei cinque momenti dell’igiene delle mani”. Tale modello concettuale trasforma le indicazioni all’igiene delle mani in momenti dell’igiene delle mani che si realizzano all’interno e attorno ad uno spazio: il punto di assistenza del paziente.

I cinque momenti dell'igiene mani Indicazione igiene mani 2009 OMS
1. Prima del contatto con il paziente Prima del contatto diretto con il paziente (IB)
2. Prima di una manovra asettica Prima di manipolare un dispositivo invasivo per l'assistenza al paziente (indipendentemente dall'uso dei guanti) (IB)
3. Dopo rischio di esposizione ad un fluido corporeo Dopo il contatto con i fluidi e le secrezioni corporee, membrane mucose, cute non integra o medicazioni delle ferite (IA) In caso di passaggio da un sito corporeo contaminato ad uno pulito nel corso dell'assistenza allo stesso paziente (IB) Dopo la rimozione dei guanti (IB)
4. Dopo contatto con il paziente Dopo il contatto diretto con il paziente (IB) Dopo la rimozione dei guanti (IB)
5. Dopo il contatto con l'ambiente circostante al paziente Dopo contatto con oggetti inanimati (inclusi i dispositivi medici) nella immediata vicinanza del paziente (IB) Prima e dopo il contatto diretto con il paziente (IB)

L’OMS ha pubblicato nelle linee guida e nei manuali sull’igiene delle mani la descrizione del modello concettuale che ha poi sintetizzato nel poster che tutti noi conosciamo. Questo poster, come altri poster prodotti dall’OMS, rappresenta uno dei promemoria nei luoghi di lavoro, strumenti chiave per segnalare e ricordare agli operatori l’importanza delle buone pratiche, quindi devono essere compresi e collocati nei punti chiave dell’attività sanitaria.

L’illustrazione presente nel poster sintetizza i contenuti del modello concettuale. Tutti gli elementi rappresentati vengono a strutturarsi intorno ad una parola chiave: il “contatto”. Si parla di contatto quando, durante le attività di cura e di assistenza, le mani degli operatori possono toccare:

  • La cute integra o gli effetti personali del paziente
  • Le mucose o la cute non integra del paziente
  • I dispositivi medici invasivi inseriti
  • I fluidi corporei del paziente
  • I dispositivi medici o elettromedicali
  • Le superfici ambientali inanimate intorno al paziente

Questi tipi di contatto determinano sempre un’acquisizione o un trasferimento di microrganismi sulle mani degli operatori. In realtà, in qualunque tipo di contatto che abbiamo con le cose o le persone nella nostra vita si verifica uno scambio di microrganismi; tutto questo perché un mondo invisibile ci circonda. La cute, le mucose e l’apparato digerente sono “abitati” (colonizzati) da miliardi e miliardi di microrganismi che hanno con noi un rapporto diremo di mutuo aiuto.

In cambio della possibilità che noi essere umani diamo ai microrganismi che “abitano” il nostro corpo di potersi nutrire e riprodursi loro, i microbi, concorrono in modo determinante allo sviluppo e al buon funzionamento del nostro sistema immunitario, intervengono in molti dei nostri processi metabolici, nella produzione di vitamine essenziali e concorrono influenzando l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e il sistema serotoninergico i nostri stati psicologi.

Non tutto il nostro corpo però è colonizzato da microrganismi; alcuni sistemi o apparati ne sono normalmente privi, come ad esempio il sistema muscolare, scheletrico, nervoso o l’apparato cardiovascolare e quindi possiamo affermare che dal punto di vista microbiologico, il corpo umano è diviso in sistemi e apparati “abitati” dai microrganismi e da sistemi e apparati “disabitati” dai microrganismi.

È importante comprendere questa diversità microbiologica, perché in alcune condizioni contribuisce ad aumentare il rischio di contrarre un’infezione o favorire la diffusione di germi multiresistenti.

Il contatto con le persone e le cose rappresenta una condizione che accompagna la nostra quotidianità senza avere effetti sulla nostra salute. Potremmo definire questo contatto un contatto di tipo sociale per distinguerlo dal contatto di tipo sanitario che si viene a realizzare quando le mani dell’operatore sanitario intervengono per assistere o curare un paziente all’interno di strutture sanitarie e socio-sanitarie.

Il contatto di tipo sanitario aumenta il rischio infettivo proprio perché agisce sui microrganismi presenti nel corpo umano andando a “modificare le loro condizioni abitative” trasformandoli così in patogeni opportunisti ovvero capaci di determinare una malattia infettiva.

Per comprendere meglio questa condizione vediamo alcuni esempi:

  1. L’escherichia coli è un microrganismo che vive, si riproduce e contribuisce al nostro benessere quando si trova nel nostro intestino in particolare nel colon. Viene eliminata con le feci e contamina le mucose dell’apparato genito-urinario. Se durante l’inserimento di un catetere vescicale (attività sanitaria) noi trasferiamo questo microrganismo in vescica possiamo determinare una infezione urinaria catetere correlata (modifica delle condizioni abitative dell’escherichia coli)
  2. Lo stafilococco aureus si trova normalmente nella cute, ma se durante un prelievo non rispettiamo la tecnica asettica e lo trasferiamo nel sangue possiamo determinare una batteriemia
  3. La somministrazione di antibiotici porta ad una riduzione del numero complessivo di microrganismi nell’intestino e può favorire lo sviluppo di un’infezione da Clostridium difficile
  4. L’aumento di cute non integra dovuto interventi di tipo invasivo, lo sviluppo di ulcere o di ferita favorisce la colonizzazione da microrganismi che normalmente non sono presenti sulla cute o sulle mucose come l’escherichia coli e lo pseudomonas aeruginosa
  5. I microrganismi “lasciano” naturalmente il corpo umano attraverso la desquamazione cutanea e attraverso l’eliminazione di fluidi corporei e contaminano l’ambiente intorno al paziente

A questa condizione si aggiunge il fatto che i contatti di tipo sanitario si realizzano in un ambiente dove si trovano contemporaneamente molti pazienti/cittadini/residenti e operatori sanitari insieme alle attività di cura e di assistenza.

Attraverso queste condizioni viene facilito il trasferimento di microrganismi da un paziente all’altro o da un paziente alle superfici intorno al paziente ovviamente attraverso le mani degli operatori. Possiamo ridurre il trasferimento di microrganismi quando utilizziamo gli antisettici prima di una manovra asettica, ma non possiamo impedire o evitare i contatti con il paziente, per cui dobbiamo prevenire il trasferimento con un “contatto sanitario sicuro”, ovvero attraverso l’applicazione delle indicazioni dell’igiene delle mani.

Significato dei cinque momenti dell’igiene delle mani

Una volta compreso il senso della parola “contatto” entriamo nelle specifico del significato dei cinque elementi essenziali che compone l’illustrazione del poster.

Gli elementi soggettivi e oggettivi

Figura soggettiva - paziente allettato e figura oggettiva - unità paziente.

Sono rappresentate due figure, un paziente allettato (figura soggettiva) con due dispositivi invasivi e l’unità paziente (figura oggettiva) che sono intenzionalmente separate da una linea tratteggiata rispetto a quello che vediamo normalmente in una immagine reale. Queste due figure rappresentano il punto del contatto sanitario e quindi la zona dove è possibile acquisire a trasferire microrganismi anche quando non si è toccato il paziente.

Gli elementi spaziali (linee tratteggiate)

Intorno alle due immagini sono presenti delle linee tratteggiate; rappresentano un “perimetro” che divide lo spazio intorno al paziente e l’unità paziente in due spazi virtuali. Lo spazio all’interno della linea tratteggiata rappresenta la zona paziente e il punto di assistenza, lo spazio esterno alla linea tratteggiata rappresenta l’area sanitaria.

È importante individuare questi due spazi virtuali, perché la necessità dell’igiene deve avvenire nelle immediate vicinanze del contatto con paziente e questa suddivisione ci permette di individuare quando stiamo per entrare o uscire da uno spazio di contatto.

Esaminiamo gli spazi virtuali:

  • Zona paziente: comprende il paziente, l'area intorno al paziente e alcune superfici e oggetti (ad es. il letto, i mobili e le attrezzature associate) che sono temporaneamente ed esclusivamente dedicati a lui. Le superfici, gli oggetti e i dispositivi medici che sono nella zona paziente possono essere a diretto contatto con il paziente e sono spesso toccate dall’operatore sanitario
  • Punto di assistenza: indica il luogo fisico in cui si trovano contemporaneamente il paziente e l’operatore sanitario e in cui si effettua la cura o il trattamento e quindi dove avviene il contatto con il paziente. Il punto di assistenza è collocato all’interno del perimetro della zona paziente
  • Area sanitaria: comprende tutte le aree esterne alla zona paziente del paziente, vale a dire tutti i pazienti, tutte le zone paziente e l'ambiente della struttura sanitaria

Gli elementi temporali

Intorno e dentro al perimetro virtuale della zona paziente vengono collocati i cinque momenti dell’igiene delle mani che sono compresi all’interno di 5 frecce e sono rappresentati da un numero e dalla descrizione del momento. Questa rappresentazione permette di correlare il tempo dell’igiene nella vicinanza di uno spazio di contatto.

Gli elementi relativi alla sequenza di attività

Le frecce e i numeri all’interno rappresentano il flusso di attività assistenziale. Esiste un flusso lineare da sinistra verso destra rappresentato dalle frecce 1-4-5 che parte dall’area sanitarie, si realizza nel punto di assistenza e si allontana dalla zona paziente verso l’area sanitaria. Le frecce 2-3 invece di seguire il flusso lineare tra le aree si concentrano sul paziente in relazione alla necessità di proteggere un sito dall’esposizione ai microrganismi (secondo momento) e alla necessità di controllare l’esposizione a fluidi corporei (terzo momento).

Gli elementi relativi alla trasmissione dei microrganismi

Sono colorate di arancione: le frecce, la linea tratteggiata intorno all’unità paziente, il deflussore e la tubo della sacca del catetere vescicale. Il colore arancio rappresenta la presenza di microrganismi e il punto di contatto delle mani dell’operatore e quindi l’indicazione all’opportunità di effettuare l’igiene delle mani.

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