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Wound Care

Lesione cutanea infetta, come riconoscerla e come trattarla

di Sandra Ausili

L’infezione interrompe sempre il normale processo di guarigione di una ferita, per questo il tempestivo riconoscimento di una lesione infetta ha un ruolo determinante nella gestione del problema, sia in termini di appropriatezza terapeutica che di prevenzione di ulteriori complicanze, perché saper riconoscere una lesione infetta ed attuare la strategia terapeutica più adatta al singolo caso significa migliorare la qualità di vita della persona, per un miglioramento generale degli esiti.

Ferita infetta, come identificarla e riconoscerla

Le ferite infette, con il relativo ritardo nel processo di guarigione, rappresentano una sfida considerevole per il personale sanitario, soprattutto per quanto riguarda la fase di identificazione clinica di infezione, che condiziona in modo importante la scelta della strategia terapeutica da adottare per il caso specifico.

Quando si parla di infezione, si parla del risultato delle interazioni dinamiche fra un ospite, un potenziale agente patogeno e l’ambiente, ma per fare diagnosi di infezione di una ferita non è sufficiente basarsi sul numero di unità microbiche formanti colonie (CFU).

La popolazione batterica presente su un’ulcera, infatti, è un’entità dinamica che risente molto sia delle condizioni locali della ferita che di quelle generali dell’ospite.

Questo significa che il numero di batteri va sempre rapportato alla tipologia (ad esempio lo Streptococco β emolitico provoca infezioni anche se presente in bassa quantità) e deve sempre essere correlato alla presenza o meno di segni clinici di infezione.

Segni clinici diagnosi precoce di infezione Segni clinici diagnosi di infezione
  • Cambiamento colore ed aspetto del tessuto di granulazione
  • Aumentata viscosità essudato/aumentato volume essudato
  • Maleodore
  • Colorazione scura della lesione
  • Comparsa improvvisa/aumento slough
  • Comparsa improvvisa di aree necrotiche scure
  • Aumento dimensioni dell’ulcera
  • Cellulite perilesionale (infezione diffusa di cute e tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore, irritazione, edema ed eritema)
  • Ritardata guarigione nonostante appropriata terapia elastocompressiva
  • Aumento temperatura cutanea locale
  • Aumento/cambiamento tipologia dolore
  • Ulcerazioni di nuova formazione entro i margini infiammati di ulcere preesistenti
  • Ampliamento del letto di ferita entro i margini infiammati

Protocollo di gestione della lesione infetta

Per rispettare il principio di appropriatezza terapeutica e riconoscere quale tipo di medicazione avanzata sia adatta al singolo caso è necessario fare un passo indietro e sottolineare che l’acquisizione di specie microbiche da parte delle ferite si manifesta clinicamente in quattro stadi evolutivi, che vanno dalla contaminazione all’infezione sistemica lungo un processo di peggioramento dell’ulcera.

Contaminazione
  • Presenza di batteri non replicanti
  • Le difese dell’ospite prevalgono sulla crescita dei batteri
  • L’ulcera tende a chiudersi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Fondo della lesione regolarmente rosso/rosa
No medicazioni antimicrobiche
Colonizzazione
  • L'ulcera tende a chiudersi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Presenza di slough sottile, mobile e facilmente asportabile
  • Fondo regolarmente rosso
No medicazioni antimicrobiche
Colonizzazione critica
  • Determinata da livelli batterici tali che interferiscono nel processo di guarigione in associazione con la produzione di tossine (endotossine), citochine e proteasi
  • Assenza di segni di flogosi periulcerosa
  • Fondo della lesione con slough e abbondante essudato (purulento o verdastro, spesso sieroso)
  • Presenza di dolore e cattivo odore
  • Tessuto di granulazione alterato, tende a scurirsi
Medicazioni antimicrobiche
Infezione
  • Elevato numero di batteri replicanti che danneggiano i tessuti, travolgendo le difese dell’ospite
  • Estensione delle dimensioni dell’ulcera
  • Segni di flogosi periulcerosa molto marcati
  • Tessuto necrotico e slough abbondanti ed in estensione
  • Essudato purulento e maleodorante
  • Macerazione periulcerosa
  • Dolore, nuove ulcere

Se localizzata:

  • medicazioni antimicrobiche

Se diffusa o sistemica:

  • antibiotici sistemici + medicazioni antimicrobiche

Wound Bed Preparation secondo i principi del TIME

Nella gestione delle lesioni cutanee assume un ruolo determinante la preparazione del letto della ferita (Wound Bed Preparation), un concetto per la cui applicazione l’International Wound Bed Preparation Advisory Board ha introdotto l’acronimo TIME, ovvero Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin.

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Tessuto necrotico o devitalizzato:

  • ostacola la guarigione, impedisce la valutazione di dimensioni e profondità di lesione e strutture interessate al processo ulcerativo
  • è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, disturba la riepitelizzazione
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Infezione o infiammazione:

  • ostacola la guarigione e contribuisce alla cronicizzazione della ferita; la presenza di microrganismi virulenti porta a risposta infiammatoria massiccia e persistente
  • ridotta attività dei fattori di crescita, aumento di citochine e attività proteasica danneggiano l'ospite
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Macerazione o secchezza (squilibrio dei fluidi):

  • Disidratazione:  rallenta la migrazione delle cellule epiteliali
  • Eccesso di essudato-macerazione:  ambiente biochimico ostile che blocca l'azione dei fattori di crescita
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Epidermide (margini che non progrediscono sul letto della ferita):

  • arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali
  • mancata chiusura della lesione

Il TIME è una struttura dinamica atta ad individuare 4 aree cliniche che devono essere prese in considerazione nella preparazione del letto della ferita e che corrispondono ad anomalie fisiopatologiche la cui correzione facilita il processo fisiologico di guarigione.

Infezione, essudato in eccesso, biofilm: gli ostacoli alla guarigione

Tra le principali barriere che ostacolano la guarigione della ferita, oltre all’infezione e alla presenza in eccesso di essudato, gioca un ruolo da comprimario il biofilm.

Il biofilm costituisce un focolaio protetto di infezione e di resistenza batterica all’interno della ferita, che si presenta come una placca di materiale opaco (slough) in grado di riformarsi rapidamente (24 ore) dopo la rimozione (in caso di biofilm da Pseudomonas aeruginosa, placca verdastra).

Sul meccanismo di inibizione del processo di guarigione ad opera del biofilm c’è ancora molto da studiare, ma in presenza di questa comunità strutturata di cellule racchiusa da un polimero di matrice autoprodotta – la barriera impenetrabile alle cellule del sistema immunitario dell’ospite - la ferita rimarrebbe in uno “stato infiammatorio violento” con l’impossibilità di ripristino dei normali cicli di cicatrizzazione.

Come si trattano le lesioni infette: la scelta delle medicazioni avanzate

La scelta della terapia antimicrobica topica - da applicare dopo la detersione - deve basarsi essenzialmente sull'aspetto clinico della lesione, le caratteristiche della medicazione, la matrice della medicazione e l'efficacia dell'agente microbico.

La medicazione ideale deve mantenere un ambiente umido nell’interfaccia ferita-medicazione, assorbire l’eccesso di essudato senza perdite alla superficie della medicazione, fornire isolamento termico e protezione meccanica, fornire una protezione batterica, permettere lo cambio gassoso e liquido, assorbire l’odore della ferita, rimanere integra durante l’uso e non lasciare residui.

A tutte queste caratteristiche rispondono le medicazioni avanzate della linea Aquacel Ag® di ConvaTec, le uniche schiume che combinano la rivoluzionaria tecnologia interattiva Hydrofiber™ al potere dell’argento ionico contro le infezioni (per provarne l'efficacia è possibile contattare un esperto).

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AQUACEL® Ag Foam

Indicata come medicazione primaria o secondaria
nella gestione di lesioni acute
o croniche da scarsamente
a moderatamente essudanti

AQUACEL® Ag+ Extra

Attività antimicrobica potenziata
ad ampio spettro, aiuta a rimuovere il biofilm e
ad impedirne la riformazione

AQUACEL® Ag Surgical

Risponde alle problematiche di gestione
della ferita chirurgica a rischio di infezione

AQUACEL® Ag Foam per lesioni essudanti, infette o a rischio di infezione

In caso di lesioni essudanti, infette o a rischio di infezione, affidarsi ad AQUACEL® Ag Foam è una scelta che fa davvero la differenza nel trattamento delle lesioni cutanee, croniche e acute.

Contenendo argento ionico, la medicazione AQUACEL® Ag Foam uccide un ampio spettro di agenti patogeni inclusi microrganismi resistenti agli antibiotici come MRSA e VRE in meno di 30 minuti e garantisce un’attività antimicrobica fino a 7 giorni.

Ferita chirurgica infetta, la risposta di AQUACEL® Ag Surgical

L'infezione della ferita chirurgica, secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), si presenta entro 30 giorni dall'intervento, interessa la cute e/o il tessuto sottocutaneo intorno all'incisione ed è accompagnata da almeno una delle seguenti condizioni:

  • secrezione purulenta dalla superficie dell'incisione
  • isolamento di microrganismi da un esame colturale ottenuto con tecnica asettica
  • almeno uno dei segni e sintomi di infezione, quali: dolore o irritazione, gonfiore localizzato, arrossamento o calore superficiale e riapertura dell'incisione da parte del chirurgo a meno che la coltura non risulti negativa.
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