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Wound Care

Principi del TIME per la preparazione del letto della ferita

di Francesca Gianfrancesco

La preparazione del letto della ferita o Wound Bed Preparation (WBP), ha un ruolo determinante nel trattamento delle lesioni cutanee. Per poter applicare nella pratica clinica il concetto di preparazione del letto della ferita, l’International Wound Bed Preparation Advisory Board, ha introdotto l’acronimo TIME, che definisce quali siano i componenti fondamentali da prendere in considerazione.

Wound Bed Preparation secondo i principi del TIME

La gestione delle ulcere cutanee ha fatto molti progressi durante gli ultimi anni, soprattutto grazie a nuove tecniche di trattamento e a terapie avanzate.

Tuttavia, la pulizia e la ricerca di segni di infezione restano gli aspetti maggiormente considerati nel trattamento delle lesioni cutanee a discapito invece della corretta preparazione del letto della ferita, attraverso un approccio completo, che miri alla guarigione naturale e che tenga conto dei benefici che i prodotti avanzati ad oggi disponibili, possono apportare se utilizzati correttamente e con consapevolezza.

La preparazione del letto della ferita o Wound Bed Preparation (WBP), ha assunto un ruolo determinante nella cura delle lesioni cutanee.

Per poter applicare nella pratica clinica il concetto di preparazione del letto della ferita, l’International Wound Bed Preparation Advisory Board, ha introdotto l’acronimo TIME, per definire quali sono i componenti fondamentali da considerare.

Il TIME è una struttura dinamica atta ad individuare 4 aree cliniche che devono essere prese in considerazione nella preparazione del letto della ferita e che corrispondono ad anomalie fisiopatologiche la cui correzione facilita il processo fisiologico di guarigione.

Seguire questo schema dinamico permette un approccio completo al trattamento delle lesioni croniche.

Il TIME è inoltre utile per valutare l’efficacia di una terapia/trattamento in atto. Il fine ultimo di una corretta valutazione ed applicazione del TIME è la guarigione facilitata.

I principi del TIME per la valutazione della lesione

L’acronimo TIME, ovvero Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin, è una guida pratica e dinamica che ha lo scopo di focalizzare l’attenzione sui principi della Wound Bed Preparation (WBP).

TIME - osservazioni cliniche

T - tessuto necrotico

e/o devitalizzato

I - infezione

o infiammazione

M - macerazione o secchezza

squilibrio di fluidi

E - epidermide:

margini non sottominati

Cosa ci suggerisce di osservare? Presenza di abbondante tessuto necrotico o devitalizzato,

slough, depositi di fibrina, escara dura

Cambiamento di colore del letto della ferita,

calore della cute, aumento di dolore,

edema, eritema (> 2cm),

essudato sieroso o purulento, cattivo odore,

tessuto di granulazione rosso vivo e sfaldabile, fistole,

segni sistemici come febbre

La lesione presenta:

eccesso di essudato

oppure

eccessiva secchezza

Attenzione focalizzata sui margini.

In assenza di necrosi, infezione ed essudato, i margini sono:

  • ipertrofici?
  • sottominati?
  • è presente tessuto di granulazione alterato?
  • persiste dolore?
Quali sono gli elementi da correggere? Presenza di tessuto necrotico o devitalizzato:
  • ostacola la valutazione di forma, dimensione e profondità della lesione
  • incrementa le infezioni, ostacola il processo di riepitelizzazione
  • impedisce la guarigione
L'infezione favorisce  la cronicizzazione ostacolando la guarigione.

La presenza costante di un’area infetta richiama una risposta infiammatoria imponente

che combinata ad una attività ridotta dei fattori di crescita

contribuisce a danneggiare l’area della lesione

L'eccesso di essudato:

  • provoca la macerazione dei margini
  • crea un ambiente ostile alla proliferazione dei fattori di crescita.

L’eccessiva secchezza del letto della ferita:

  • frena la migrazione delle cellule epiteliali
Mancata chiusura della lesione data da

inefficace risposta cellulare

(in particolare i fattori di crescita)

e arresto della proliferazione delle cellule cutanee (cheratinociti)

Come intervenire? Debridment o sbrigliamento, occasionale o ripetuto.

Il Debridement può essere:

  • chirurgico
  • enzimatico
  • autolitico
  • meccanico
Preparazione del letto della ferita mediante:

detersione

  • per la rimozione di detriti cellulari o microrganismi

debridement

  • per migliorare le difese locali e ridurre l’infezione in atto

antisepsi

L’utilizzo di antibiotici sistemici è raccomandata solo

in caso di infezioni gravi o potenzialmente letali.

Valutazione e trattamento di eventuali fattori concomitanti come:

  • scompenso glicemico
  • malnutrizione
  • alcolismo.

Esame colturale

Medicazioni avanzate

Per l’eccesso di essudato:

  • schiume di poliuretano
  • idrocolloidi
  • alginati di calcio
  • gel di poliuretano
  • film di poliuretano (più adatti per la fase di riepitelizzazione)

Per la secchezza eccessiva:

  • idrogel (per ulcere necrotiche secche)
  • bendaggio compressivo graduato che riduce l’edema e l’essudato (per le ulcere di tipo venoso degli arti inferiori)

Terapia con presidio a pressione negativa (VAC) indicato per ulcere di notevole dimensione

Rivalutazione della ferita, del paziente

(presenza di cause concomitanti come malnutrizione, vasculopatia, alcolismo, malattie autoimmuni)

e delle cause e considerare una terapia alternativa.

Se tutti i punti del TIME sono stati rivalutati e corretti

e la ferita presenta un letto ben preparato

ma comunque non riesce a guarire, allora sono necessarie

terapie innovative che attivino e sollecitino il processo di guarigione:

  • innesti cutanei autologhi
  • fattori di crescita
  • cellule staminali
  • cute artificiale
  • prodotti di bioingegneria
Quali sono gli obiettivi?
  • Fondo deterso
  • Riattivata funzionalità delle proteine della matrice extracellulare
Sorveglianza dell'infiammazione:
  • le citochine e l’attività proteasica sono ridotte mentre aumenterà l’operosità dei fattori di crescita

Riduzione della carica batterica

  • Ridurre l'edema, evitare la macerazione
  • Evitare la secchezza eccessiva e facilitare la migrazione delle cellule epiteliali

  • Cellule più responsive
  • Migrazione dei cheratinociti
Quali sono i risultati attesi? Fondo della lesione vitale Controllo del'infiammazione e dell'infezione Bilancio dei fluidi Proliferazione dei margini epiteliali

La Wound Bed Preparation può non portare i risultati sperati se l’approccio che utilizziamo non è globale e olistico. Il paziente va considerato nella sua totalità, trattare solo l’ulcera non basta ad assicurarci la guarigione.

I principi del TIME devono servire come una checklist per verificare e assicurarsi che tutti gli interventi siano stati eseguiti nel modo migliore e in appropriatezza.

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