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Wound Care

Lesioni cutanee e medicazioni avanzate

di Roberta Ravaldi

Le medicazioni avanzate sono materiali di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Mantenendo un microambiente umido, promuovono il processo di riparazione tissutale, proteggono da infezioni esogene e mantengono temperatura costante e permeabilità all'ossigeno. Non si conosce una medicazione che possa seguire una lesione in tutte le fasi che accompagnano il processo riparativo; il professionista valuta e sceglie il presidio appropriato in un'ampia gamma di prodotti a seconda della fase della lesione in questione.

Paziente con lesioni cutanee, dalla presa in carico al trattamento

Il paziente con lesioni cutanee deve essere inserito all’interno di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) basato sulla presa in carico da parte di una rete composta da professionisti multi-professionali e multi-specialistici, garantendo un approccio globale.

Il primo inquadramento clinico dovrebbe essere effettuato dal MMG che indirizza il paziente agli ambulatori infermieristici territoriali per la presa in carico congiunta, la predisposizione di un piano assistenziale personalizzato e la definizione dell’obiettivo di cura.

Preparazione del letto della ferita

La preparazione del letto della ferita (Wound Bed Preparation) inizia con l’utilizzo del TIME che identifica gli elementi principali che possono ostacolare il processo di riparazione tissutale che porta alla guarigione.

Il primo elemento critico è la presenza di tessuto disvitale, perché impedisce la valutazione del fondo della lesione e delle strutture interessate dal processo, blocca la migrazione cellulare impedendo l’attività dei fattori di crescita, fornisce un focolaio per promuovere/mantenere la fase infiammatoria e ostacola la progressione verso la guarigione.

Nel caso di lesioni secche del tallone, dell’occipite, delle dita dei piedi o degli arti inferiori, quando non è presente una vascolarizzazione sufficiente o lesioni causate da dispositivi medici, l’escara non deve essere rimossa se non in caso di eritema, edema, dolore della cute perilesionale, crepitio e secrezioni purulente.

Infezione e infiammazione della ferita

Florence Nightingale

Il secondo elemento importante da governare sono l’infezione/infiammazione, principali eventi critici responsabili del ritardo e della conicità delle lesioni.

L’infiammazione fisiologica non termina dopo 3/5 giorni in caso di lesione detersa, ma continua, prolungando la migrazione dei leucociti e la fagocitosi ritardando il processo riparativo.

L’obiettivo è il controllo e la riduzione dell’infezione ripristinando il processo di guarigione, identificando i segni e i sintomi di un’infezione locale e/o diffusa.

Per identificare i microrganismi responsabili dell’infezione si utilizza la biopsia del tessuto profondo o il tampone quantitativo secondo la tecnica di Levine (detergere la ferita con soluzione fisiologica e asciugare con garze sterili. Non effettuare il prelievo su pus, escara, fibrina ispessita, ma sul tessuto di granulazione. Ruotare l’estremità dell’applicatore con la punta in alginato su una superficie di 1 cmq per almeno 5 sec. Imprimere una pressione sufficiente da far rilasciare l’essudato dall’interno dei tessuti della ferita. Utilizzare una tecnica sterile per spezzare la punta del tampone nel dispositivo di raccolta per le colture quantitative).

Gli antisettici consigliati sono su base acquosa e devono essere lasciati agire sulla lesione per il tempo indicato dalla scheda tecnica, al termine dell’applicazione devono essere risciacquati con Soluzione Fisiologica ad esclusione dei prodotti a base di PHMB.

Prodotto Tempo di azione
PHMB 10-15 min.
Iodopovidone 10% > 2 min.
Sodio ipoclorito 0,05% 2-3 min.
Clorexidina gluconato 0,05% 5 min.

Gestione dell’essudato

Il terzo elemento è la gestione dell’essudato che, se mal gestito, può condurre alla macerazione e/o squilibrio idrico: un eccesso di liquidi macera i margini della ferita e la secchezza da disidratazione rallenta la migrazione delle cellule epiteliali.

L’intervento dell’infermiere è volto all’utilizzo della medicazione appropriata nella gestione dell’essudato, rispetto alle caratteristiche e alla quantità.

Caratteristica Possibile causa
Trasparente, giallo ambra Essudato sieroso, spesso normale
Torbido, cremoso Presenza di filamenti di fibrina (reazione all'infiammazione), infezione
Rosato, rosso Danno capillare, presenza di eritrociti
Verde Infezione da pseudomonas
Giallo, marrone Presenza di slough, fistola enterica o urinaria
Grigio o blu Medicazioni all'argento

Le caratteristiche dell’essudato possono indirizzare il professionista alla causa e il quantitativo da assente ad alto nell’arco delle 24 ore, ci indica se la medicazione è appropriata.

  • Essudato assente: la lesione è asciutta come la medicazione è asciutta
  • Essudato basso: la lesione è umida e la medicazione è inumidita al 25%
  • Essudato medio: la lesione è satura e la medicazione è imbevuta al 75%
  • Essudato alto: la lesione e la medicazione sono imbibiti dall’essudato.

Valutazione dell’epidermide

Il quarto ed ultimo elemento del TIME è la valutazione dell’epidermide, i cheratinociti non migrano e i tessuti della ferita non rispondono agli stimoli rigenerativi.

È dimostrato che le cellule invecchiando non rispondono più ai fattori di crescita e uno dei segni evidenti della mancata guarigione è rappresentato dal bordo che con il passare del tempo non riesce a procedere verso la chiusura della ferita, il margine sottominato può essere un segno di colonizzazione o infezione.

L’infermiere deve valutare lo stato di idratazione del paziente con particolare attenzione alla cute perilesionale; uno strumento molto semplice che indirizza ad una prima scelta sul prodotto da utilizzare è la Plymouth Hydration Flow Chart.

Il tempo è il quinto elemento, la lesione ha i suoi tempi e le medicazioni vanno sostituite al momento giusto

Medicazioni avanzate, nella biocompatibilità la loro efficacia

Le medicazioni avanzate sono prodotte da materiale con caratteristiche di biocompatibilità che tende a interagire con la sede della lesione ed a stimolare una reazione specifica.

Il loro utilizzo permette di gestire la carica batterica, la natura e il volume dell’essudato prodotto, mantenendo ottimale l’idratazione della cute perilesionale.

Per la loro praticità, le medicazioni avanzate aiutano il professionista nella gestione dei cambi d’uso, nella miglior gestione del tempo e in un maggior risparmio economico, inoltre il professionista sceglie la medicazione appropriata in base al risultato che vuole ottenere in funzione dell’obiettivo di cura stabilito ricordando sempre che:

  • la medicazione primaria è un presidio progettato per essere posto a contatto diretto con il letto della ferita
  • la medicazione secondaria è intesa come medicazione di fissaggio o che va a supportare, integrare o completare l’azione della medicazione primaria.

Non si conosce una medicazione che possa seguire una lesione in tutte le fasi che accompagnano il processo riparativo; il professionista valuta e sceglie in un'ampia gamma di prodotti a seconda della fase della lesione in questione.

Classificazione delle medicazioni avanzate

Le medicazioni possono essere suddivise secondo la Classificazione Nazionale Dispositivi (CND) che identifica le caratteristiche e le indicazioni di utilizzo:

Medicazione Caratteristiche
A contenuto salino
  • Medicazione primaria che necessita di medicazione di copertura
  • Utilizzate in lesioni con presenza di essudato moderato e/o infezione
  • Non devono essere impiegate in lesioni asciutte e/o con tendini e ossa esposti
Alginati
  • Medicazioni primarie, necessitano di una medicazione secondaria
  • Composte da fibra di alginato di calcio e sodio che sciogliendosi a contatto con l'essudato, formano un gel che mantiene l'ambiente umido a contatto con la lesione
  • Indicate per lesioni ipersecernenti e lievemente sanguinanti (il contatto con il sangue accelera l'aggregrazione piastrinica favorendo il processo emostatico)
  • Non si usano su ferite asciutte e fortemente sanguinanti
  • Il tempo medio di permanenza varia da 3 a 7 giorni a seconda dell'essudato e del prodotto utilizzato
Idrocolloidi
  • Medicazioni sia primarie che secondarie
  • Costituite da uno strato interno di idrocolloide e da uno strato esterno di pellicola di poliuretano (alcune contengono carbossimetilcellulosa)
  • Permettono l'assorbimento di quantità moderate di essudato, principalmente prodotte da lesioni di II categoria, abrasioni, sedi di trapianto cutaneo.
  • La conformazione semiopaca indica al professionista il momento corretto del cambio (quando la medicazione vira da semiopaca/trasparente a bianca per una superficie superiore di circa 1cm all'area della lesione bisogna sostituire la medicazione)
  • Il tempo medio di permanenza varia da 3 a 7 giorni.
  • Non vanno utilizzate su lesioni infette, fatta eccezione per le situazioni valutate da infermieri specialisti
  • Non sono indicate per lesioni con esposizioni di muscoli, tendini, inoltre alcuni tipi di idrocolloidi devono essere rimossi in caso di terapia radiante
Carbossimetilcellulosa sodica
  • Medicazione primaria che necessita di una medicazione secondaria
  • Utilizzate in ferite secernenti che necessitano di un ambiente umido per favorire la granulazione, possono essere associate ad altri componenti come l'Ag, silicone e schiume di poliuretano.
  • L'indicazione dell'utilizzo della medicazione in CMC è molto ampia per la sua conformabilità, si utilizza per lesioni da pressione, vascolari, diabetiche, ma sempre in presenza di essudato da medio ad abbondante
  • La permanenza varia dai 3 ai 5 giorni
Gel idrofilo
  • Sono sono medicazioni in base acquosa specifiche per le ferite secche e/o necrotiche
  • Agiscono un debridement autolitico
  • Alcuni idrogeli posso essere associati a componenti aggiuntivi come la Poliesanide, alginati, Ag e CMC che ne amplificano il raggio d'azione
  • Vanno sostituiti secondo le indicazioni del produttore e necessitano di medicazione secondaria
Poliuretano
  • Sono medicazioni che si trovano sia in schiuma che in film, il loro utilizzo è diversificato e determinato dal grado di assorbenza
  • Le schiume hanno uno strato esterno di film che le rende impermeabili ai gas e ai liquidi, ma idrorepellenti ai microrganismi
  • Si utilizzano in lesioni con essudato medio abbondante e per la loro conformità possono essere utilizzate nelle lesioni cavitarie
  • La maggior parte delle medicazioni in schiuma ha lo strato interno non aderente al letto della ferita e questo permette la rimozione della medicazione in modo atraumatico
  • Nel caso di assorbimento verticale, la medicazione in schiuma può essere utilizzata sotto un bendaggio medio compressivo
  • Sono presenti medicazioni con aggiunta di componenti Ag, CMC, silicone, che ne aumentano i campi d'azione e i tempi di sostituzione
  • Sono medicazioni sia primarie che secondarie che hanno un tempo massimo di permanenza di 7 gg
  • I film sono indicati nel trattamento delle lesioni di I categoria e, in fase di riepitelizzazione, non hanno capacità assorbente e non devono essere impiegate in medicazioni secernenti
  • Possono essere utilizzate per confezionare medicazioni occlusive su valutazione dell'infermiere specialista
Carbone attivo
  • Indicate per il trattamento delle ferite infette, secernenti, neoplastiche e soprattutto per il controllo degli odori
  • Possono essere abbinate ad altri componenti come l'Ag diventando una medicazione antimicrobica
  • La loro sostituzione è legata alla quantità di essudato assorbibile
Collagene animale
  • Sono medicazioni primarie
  • Si possono trovare in diverse soluzioni: polvere, spray, placca, pad, granuli
  • Si utilizzano in lesioni con ritardata cicatrizzazione
  • Sono controindicate nelle ferite infette, essudanti e necrotiche
Interattive
  • Sono medicazioni che per le componenti presenti interagiscono con il microambiente della ferita, intervenendo attivamente nel processo di guarigione, inducendo, a seconda delle situazioni/prodotti al:
  1. rilascio di citochine
  2. proliferazione cellulare
  3. migrazione cellulare
  • Possono essere composte da schiuma di poliuretano contenente ibuprofene, medicazione con fibre di cellulosa e polisorbato, soluzioni viscose con sodio ialuronato, medicazioni lipocolloidali, acido ialuronico.
Infermiere

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