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Quando riprendere la TAO dopo un’emorragia severa

di Vladimir Guluta

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COTIGNOLA. Quando si può riprendere la terapia anticoagulante orale dopo un’emorragia severa (digestiva o intracranica) ? La risposta non è facile in quanto dipende da una parte dal rischio trombotico in assenza dell’anticoagulante e dall’altra un eventuale recidiva del sanguinamento.

Rischio trombotico

Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) il rischio trombotico può essere calcolato con l’aiuto della formula CHADS2-score oppure CHA2DS2-VASc-score. Attraverso lo score finale si determina la probabilità che il paziente possa subire un evento embolico. Più lo score è alto, più il rischio di trombosi aumenta. Ad esempio col CHADS2, per uno score di 2 il rischio di trombosi è del 4%, mentre per uno di 6 il rischio aumenta a 18,2%.



In caso di CHA2DS2-VASc uno score di 3 nel 3,2% dei casi ad un evento embolico ed aumenta a 9,8% in caso di uno score di 6. Queste formule però indicano il rischio ad un anno dall’interruzione e non nell’immediato come succede per le interruzioni terapeutiche dovute ad un’emorragia acuta.



Anche l’interruzione della terapia anticoagulante dei pazienti con TVP / embolia polmonare si accompagna di un rischio trombotico non indifferente. L’interruzione a 6 settimane dopo una TVP (prossimale o distale, idiopatica o post-traumatica) comporta un rischio trombotico del 10% dei successivi 6 mesi.

 

Il rischio di recidiva è più alto in alcuni casi particolari come durante le malattie oncologiche oppure in caso di pazienti che abbiano presentato già una recidiva di malattia trombotica venosa. Anche per questi casi esistono metodi di valutazione del rischio trombotico (Score di Vienna) ma come espresso per la FA, il rischio è calcolato a 5 anni dal primo evento e non nell’immediato.

 


Fortunatamente, quello che vari studi hanno dimostrato è che il rischio trombotico è abbastanza basso se l’interruzione della terapia anticoagulante è di breve durata. Il concetto è vero anche per pazienti ad alto rischio trombogeno. Se l’interruzione per un’emorragia è di soli 4-20 giorni (media 7-10 giorni) gli accidenti trombotici si verificano solo in 0%-5% dei casi secondo i dati pubblicati dai diversi autori. Se l’interruzione è più lunga (alcuni mesi) il rischio trombotico è più alto, potendo arrivare fino al 15%.



Rischio emorragico

Le emorragie intracraniche si classificano in: intracerebrali (le più frequenti e le più gravi), sub-durali e meningee.

L’emorragia intracerebrale avviene di solito su una patologia pre esistente come ad esempio le microangiopatie intracerebrali riscontrate nei pazienti ipertesi. Da ricordare è il fatto che non sempre l’evento non è dovuto ad un INR fori norma; nel 50% dei casi l’INR è inferiore a 3.0. La mortalità è attorno al 50%.



Alla ripresa della terapia anticoagulante, la recidiva è abbastanza alta, fino al 8%-16% dei casi. Tenendo conto di questi dati, la ripresa della terapia anticoagulante è indicata solo nei casi che presentano un altissimo rischio trombotico (portatori di protesi valvolari meccaniche e pazienti con FA e pregressi eventi tromboembolici).



Di solito, per i portatori di protesi meccanica in posizione mitrale la ripresa potrebbe essere eseguita dopo 10-14 giorni dall’evento emorragico. Per i casi di FA ad etiologia non reumatica, addirittura non si consiglia di ricominciare l’anticoagulante a causa di uno sfavorevole rapporto beneficio/rischi.



L’emorragia digestiva alta ha più spesso origine nell’ulcera gastroduodenale ed in una percentuale di casi non indifferente, la causa non viene mai identificata.



Nei primi giorni dopo l’evento, il rischio spontaneo di recidiva emorragica è molto alto. Ulteriormente si abbassa ancora, ma in caso di ripresa della terapia anticoagulante il rischio va moltiplicato x5. Se in vece la causa è stata identificata è trattata (clip su un’arteriola sanguinante di un’ulcera gastroduodenale) la terapia anticoagulante potrebbe essere ripresa abbastanza presto ed in sicurezza.



Se la causa è un’ulcera gastroduodenale non sanguinante che necessita di una terapia farmacologica (inibitori di poppa protonica), bisogna aspettare la cicatrizzazione della lesione prima di ricominciare l’anticoagulante. Nei casi in cui l’etiologia dell’emorragia rimane sconosciuta, la ripresa va procrastinata, tranne che per i casi ad altissimo rischio tromboembolico.



Le emorragie digestive basse che avvengono durante una terapia anticoagulante sono più frequentemente dovute al sanguinamento di diverticoli intestinali o ad un’angiodisplasia intestinale. In questi casi, la probabilità di recidiva emorragica alla ripresa della terapia anticoagulante è estremamente alta.



Si deve identificare l’etiologia e possibilmente trattarla adeguatamente (coagulazione di una lesione angiodisplasica oppure colectomia parziale in casi di diverticoli) prima di riprendere l’anticoagulante. In caso contrario, la terapia anticoagulante non può essere ripresa.

Dott. Vladimir Guluta

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital
Cotignola (RA)

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