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Fibrillazione Atriale una delle principali cause di ictus

di Marco Alaimo

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Tenere sotto controllo episodi conosciuti di Fibrillazione Atriale permette anche di evitare Ictus. La FA spesso viene sottovalutata o peggio è essa stessa “invisibile”, perché asintomatica. Colpisce in prevalenza gli anziani, ma si sono registrati episodi anche tra i più giovani. Scopriamo come è possibile collegare lo stroke al malfunzionamento elettrico degli atri cardiaci.

Circa il 20% di tutti gli ictus è di origine cardioembolica

La Fibrillazione Atriale (FA) rappresenta una delle principali cause di ictus cerebri dal momento che circa il 20% di tutti gli ictus sono di origine cardioembolica.

La FA nel 20% dei casi può dare origine a ictus

L’aritmia è associata ad un rischio medio di ictus del 4-5% per anno e si accompagna ad un significativo aumento di ogni tipo di demenza.

La fibrillazione atriale è la forma più comune di aritmia ed è un problema legato alla frequenza del ritmo cardiaco. Durante un’aritmia il cuore può battere troppo velocemente, troppo lentamente o in maniera irregolare. La fibrillazione atriale avviene se i segnali elettrici rapidi e caotici provocano la fibrillazione delle due camere superiori del cuore.

Ecco come si può sviluppare il legame con l’Ictus Cerebrale

Nella fibrillazione atriale, il cuore non si contrae con la forza con la quale dovrebbe. Questo può provocare un ristagno di sangue nel cuore con conseguente formazione di coaguli; se questi si spostano possono avanzare fino al cervello, dove rischiano di rimanere intrappolati in un’arteria cerebrale ristretta, bloccando così la circolazione e provocando un ictus.

Quindi la fibrillazione atriale comporta un aumento del rischio di ictus di 5 volte rispetto alla popolazione generale. Complessivamente, si stima che la fibrillazione atriale sia responsabile per circa il 15% di tutti gli ictus e per il 20% di tutti gli ictus ischemici. Con l’invecchiamento della popolazione, il peso a livello globale dell’ictus correlato a FA continuerà ad aumentare.

La prevalenza di ictus nei pazienti di età superiore ai 70 anni affetti da FA raddoppia ogni dieci anni. Inoltre, gli ictus correlati a FA sono associati ad esiti più gravi rispetto agli ictus non correlati a FA.

Nonostante le linee guida internazionali raccomandino l’utilizzo della terapia anticoagulante come prevenzione dell’ictus nei pazienti affetti da fibrillazione atriale, la percentuale dei soggetti a rischio a cui viene prescritta è solo del 55 per cento e ancora inferiore nei soggetti di età superiore ai 75 anni.

La letteratura suggerisce che più del 90% dei coaguli di sangue responsabili dell’ictus nei pazienti affetti da FA viene generato in una sacca nella parte sinistra del cuore, chiamata auricola atriale sinistra (LAA); ecco infatti che alcune terapie riguardano interventi non farmacologici, ma chirurgici come la chiusura dell’auricola sinistra.

Inoltre le cure per la fibrillazione atriale non sono garantite in modo uguale a tutti cittadini sul territorio con la ben nota diseguaglianza tra nord e sud del Belpaese.

I principali fattori di rischio per la Fibrillazione Atriale sono:

  • stress emodinamico (ossia, scompenso cardiaco o ipertensione);
  • ischemia atriale;
  • infiammazione;
  • cause respiratorie non cardiovascolari;
  • uso di alcool e sostanze stupefacenti;
  • disturbi endocrini (diabete);
  • disturbi neurologici;
  • fattori genetici/età avanzata.

Da un punto di vista farmacologico le linee guida European Society of Cardiology (ESC) per la gestione dei pazienti con FA indicano la terapia antitrombotica come mandatoria per tutti i pazienti con FA, eccetto per coloro, maschi o femmine, che sono a basso rischio (

Tali dati dimostrano che la FA è certamente un importante problema clinico, ma anche di economia sanitaria, destinato ad aumentare ulteriormente visti gli elevati costi di gestione dei pazienti colpiti da ictus.

Il corretto utilizzo della terapia anticoagulante è in grado di ridurre gli eventi cardioembolici, del 20-30% nella popolazione generale e di oltre il 60% nei pazienti ipertesi con età maggiore di 65 anni.

Per tale ragione, è fondamentale eseguire una diagnosi accurata per identificare precocemente i pazienti a rischio di ictus che possono essere eventualmente protetti dalla terapia anticoagulante orale.

La FA è però molto spesso asintomatica

In particolare nei pazienti anziani o nei portatori di presidi per la stimolazione cardiaca, nei quali la regolarizzazione del battito cardiaco, garantita artificialmente, rende molto difficile la percezione dell’aritmia.

In questo sottogruppo di pazienti, il rapporto tra FA sintomatica ed asintomatica raggiunge anche il valore di 1/100.

Il primo passo sta, quindi, nell’identificare i pazienti con FA asintomatica per i quali l’ictus può rappresentare la prima manifestazione dell’aritmia.

Dati in letteratura suggeriscono che più del 10% di tutti gli ictus sono dovuti a FA asintomatica. Identificare questi pazienti vuol dire modificare sensibilmente l’impatto socio-economico che la FA può avere nella popolazione generale.

Le linee guida American Heart Association (AHA) ed American Stroke Association (ASA) suggeriscono, nei pazienti con più di 65 anni, di ricercare attivamente la presenza di FA per un completo e corretto inquadramento del profilo di rischio di ictus.

I sistemi diagnostici non-invasivi tradizionali (ECG, ECG-Holter) sono relativamente poco costosi ma, purtroppo, gravati da una sensibilità scadente che raggiunge livelli comunque insufficienti anche se si prolunga di molto il tempo di utilizzo (loop recorder esterni).

I sistemi di monitoraggio impiantabili sono, probabilmente, il gold-standard in termine di sensibilità di diagnosi, ma sono costosi e, pertanto, non possono essere proposti come screening di base su larga scala.

A tale proposito, giocano un ruolo sempre più importante i sistemi di diagnosi della FA semplici, pertanto facili da usare, poco costosi ed efficaci.

In quest’ottica, i nuovi device elettronici che consentono la precoce identificazione degli episodi di FA durante la misurazione della pressione arteriosa, rappresentano probabilmente una soluzione efficace e certamente economica.

In particolare, un sistema automatico di misurazione della pressione arteriosa e di concomitante analisi del ritmo cardiaco, il sistema brevettato Microlife AFIB, ha dimostrato di avere una sensibilità ed una specificità particolarmente elevate, superiori rispetto alla palpazione del polso, nell’identificazione degli episodi di FA, permettendo di eseguire uno screening del ritmo cardiaco durante il normale monitoraggio della pressione arteriosa.

La tecnologia AFIB permette di identificare la fibrillazione atriale in uno stadio iniziale con una semplice misurazione della pressione senza ricorrere ad un esame relativamente complesso come l’ECG.

La tecnologia Microlife AFIB è stata testata per valutarne l’utilità in ambito epidemiologico e su un numero elevato di soggetti in differenti studi, condotti nell’ambito della medicina generale. In questi studi, la metodica si è dimostrata in grado di aumentare sensibilmente l’identificazione di nuovi casi di FA.

In un primo studio condotto a Hull, nel Regno Unito, 15 Medici di Medicina Generale hanno utilizzato 80 misuratori con la tecnologia Microlife AFIB per lo screening della FA su un campione di 54.000 persone rappresentativo dei 288.000 residenti, identificando – in circa 6 mesi – 71 nuovi casi di FA, con un aumento del 44%. La prevalenza dell’aritmia era dello 0,4% negli ambulatori che non utilizzavano la tecnologia AFIB e dello 0,8% in quelli che la utilizzavano.

Anche in Italia è stato effettuato uno studio analogo, che ha coinvolto 30 Medici di Medicina Generale operanti nell’area di Bologna. In questo studio, l’utilizzo del misuratore della pressione con tecnologia Microlife AFIB in 12.294 ipertesi ha permesso di identificare, nell’arco di poco più di 4 mesi, 77 pazienti con FA pari ad un’incidenza dello 0,63%, rispetto a 45 casi (0,37%) nei 4 mesi precedenti in cui veniva utilizzato l’approccio tradizionale con la misurazione auscultatoria.

Infine, uno studio condotto ad Erewash, nel Regno Unito, che ha sottoposto a screening 5.244 anziani di età ≥65 anni, ha permesso di diagnosticare 20 nuovi casi di FA, con un aumento del 20% della prevalenza di pazienti affetti da questa patologia.

A seguito di queste evidenze, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha raccomandato la tecnologia Microlife AFIB per lo screening della FA durante la misurazione di routine della pressione arteriosa, in sostituzione della tradizionale palpazione del polso, in quanto più vantaggiosa in termini di impatto sulla Sanità Pubblica.

Secondo le stime del NICE, con questa semplice procedura nei pazienti più a rischio, cioè di età >65 anni, si potrebbero prevenire circa 53-117 ictus mortali e 28-65 ictus non mortali ogni 100.000 pazienti, con un risparmio annuo di 32 milioni di Euro in Inghilterra e Galles.

Considerando i dati raccolti nella popolazione italiana ed applicando il modello sviluppato dal NICE nel Regno Unito, è stato calcolato che l’uso regolare della tecnologia Microlife AFIB porterebbe alla prevenzione di 2.545 nuovi casi di ictus fatali per FA e ad un risparmio annuale di oltre 62 milioni di Euro per il Sistema Sanitario Nazionale.

Per mettere a confronto alcuni fra i metodi di screening della FA attualmente disponibili, l’Università di Oxford e di Birmingham, in collaborazione con l’NSH (Sistema Sanitario Inglese) ha svolto uno studio nel quale venivano paragonati 3 metodi: la palpazione del polso, l’ECG a 1 derivazione ed il misuratore di pressione Microlife AFIB.

Le recenti indicazioni della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) e della Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA) raccomandano, per medici e pazienti, l’utilizzo di apparecchi dotati di algoritmo validato per lo screening della FA.

I risultati dello studio hanno mostrato una elevata sensibilità di tutte le metodologie utilizzate nello screening primario della FA nella popolazione anziana. I risultati migliori – in termini di specificità – sono stati ottenuti dal misuratore di pressione con indicatore di FA Microlife AFIB. La percentuale di falsi positivi è stata del 10%, un valore considerato accettabile per i controlli di routine.

Questi dati indicano che il misuratore di pressione Microlife AFIB può essere impiegato efficacemente nello screening della FA, sia in ambito domiciliare che ambulatoriale.

Per quanto riguarda i sistemi di registrazione ECG a 1 derivazione (Omron e Merlin Wrist), si è osservata una specificità molto variabile, dipendente dallo specialista Cardiologo che interpretava il tracciato.

L’eventuale lettura del tracciato da parte di un medico di Medicina Generale può ulteriormente influenzare negativamente la specificità, in considerazione della minore esperienza dello stesso nella lettura dell’ECG.

Wiesel, in un recente studio pubblicato sull’American Journal of Cardiology, ha comparato due sistemi di monitoraggio automatico: il Microlife Afib e l’Omron M6 Comfort.

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Nello studio sono stati arruolati 199 pazienti, senza dispositivi impiantati, con età superiore a 50 anni, 30 dei quali con storia di FA documentata. I risultati dei due sistemi di monitoraggio si sono dimostrati sensibilmente differenti:

  • il sistema Omron ha mostrato una sensibilità del 30% con una specificità del 91% ed una accuratezza dell’84%;
  • il sistema Microlife ha mostrato una sensibilità del 100% con una specificità ed una accuratezza del 92%.

Gli autori concludono, pertanto, che i due sistemi analizzati hanno una specificità accettabile, ma che solo il sistema Microlife AFIB ha mostrato una sensibilità sufficientemente alta da essere proposto nella pratica clinica per lo screening dei pazienti a rischio di FA.

I risultati degli studi scientifici suggeriscono che il sistema di monitoraggio Microlife AFIB è uno strumento semplice, affidabile ed efficace per lo screening della FA nella popolazione generale. A differenza dei sistemi di screening tradizionali, quali la valutazione dell’irregolarità del polso da parte del medico, presentano l’indubbio vantaggio di consentire un’utile e semplice autovalutazione da parte del paziente garantendo, inoltre, una sensibilità ed una specificità superiore rispetto ai sistemi convenzionali.

Il sistema Microlife AFIB ha dimostrato di poter rappresentare un utile strumento a disposizione sia del medico che del paziente per identificare gli episodi di FA, particolarmente pericolosi nei pazienti asintomatici.

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