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Infermiere di emodinamica e gestione del contropulsatore aortico

di Cristian Mariotti

Il contropulsatore aortico (Intra Aortic Balloon Pump) è un supporto meccanico utilizzato prevalentemente nelle cardiologie interventistiche nei pazienti con quadri di shock cardiogeno, insufficienza mitralica severa o storm aritmici incoercibili. Le controindicazioni assolute al suo posizionamento sono l'insufficienza e la dissezione aortica.

Contropulsatore aortico, alleato indispensabile nello shock cardiogeno

Catetere da IAPB con pallone e cavi di collegamento al corpo macchina

Il dispositivo fu creato dal Dr. Kantrowitz a metà degli anni '60 con notevoli limiti dovuti alla tecnica d'inserimento (chirurgica) ed ai materiali di costruzione; in seguito (1978) il Dr. Subramanian sperimenta l'approccio percutaneo con la tecnica di Seldinger, facilitando così le possibilità di utilizzo.

È un sistema costituito da una parte meccanica esterna e da un catetere con pallone che viene introdotto per via percutanea nell'aorta toracica del paziente attraverso l'arteria femorale.

Il principio sul quale si basa è quello di perfondere con sangue ossigenato le cellule miocardiche, gonfiando il pallone in aorta toracica nel momento di maggior riempimento delle coronarie (diastole); in tale modo si incrementa la Pressione Arteriosa sistolica (PAs) supportando la funzione del ventricolo sinistro e diminuendo le resistenze periferiche.

In sistole, il pallone in rapida deflazione crea una riduzione del post carico cardiaco con conseguente riduzione del consumo miocardico di ossigeno ed un aumento della gittata cardiaca.

Composizione e funzionamento dell'IABP

L'IABP è composto da un catetere vascolare semirigido sulla cui porzione distale è montato un pallone in polietilene collegato tramite un tubo al corpo macchina (console) in grado di sincronizzare l'insufflazione e deflazione del pallone al ciclo cardiaco.

Il kit sterile monouso contenente il catetere è costituito da due vassoi distinti; il primo possiede tutto il materiale necessario per posizionare l'accesso arterioso percutaneo, il secondo contiene il catetere con pallone corredato di tubi e cavi da collegare al corpo macchina.

Il corpo macchina (console) è un sistema complesso costituito da un'unità di controllo, un monitor ed un sistema pneumatico. L'unità di controllo regola la sincronia dei cicli di gonfiaggio/sgonfiaggio in relazione agli input ECG e pressori provenienti dal catetere.

Il monitor visualizza l'ECG, la curva pressoria e i cicli di gonfiaggio/sgonfiaggio, mettendo in evidenza le pressioni rilevate in tempo reale. L'unità di controllo aziona il sistema pneumatico, che utilizza elio (gas inerte) contenuto in una bombola dentro la console, per gonfiare e sgonfiare il pallone posizionato in aorta.

Il pallone inserito in aorta si gonfia e sgonfia ciclicamente con l'attività cardiaca, provocando in diastole uno spostamento del volume ematico verso il bulbo aortico con incremento del flusso coronarico e determinando, in sistole, una diminuzione della pressione nel segmento aortico in modo da facilitare il ventricolo sinistro nell’espellere il proprio volume in aorta.

Inserimento del catetere da IAPB

Florence Nightingale

Il catetere da IABP ha una dimensione variabile, che viene selezionata in base alla corporatura del paziente; la sostanza con cui viene gonfiato il pallone è elio, gas inerte che grazie alle sue proprietà chimico/fisiche non crea embolie in caso di rottura di quest'ultimo.

Dopo aver disinfettato l'inguine, si procede alla puntura dell'arteria femorale e con la tecnica di Seldinger si posiziona l'introduttore. Successivamente si estrae delicatamente il catetere da IABP dal vassoio, e quando è ancora nella confezione, si passano i connettori all'infermiere di sala, che provvederà a inserire la chiave di calibrazione e il connettore a fibra ottica nel corpo macchina.

In seguito, si estrae il mandrino dal lume del catetere da IABP e si lava con soluzione fisiologica eparinata, poi si posiziona una valvola unidirezionale sul lume collegato al pallone e si crea il vuoto mediante una siringa.

A questo punto l'emodinamista può introdurre il catetere da IABP facendolo scorrere sul filo guida metallico.

Il catetere deve essere posizionato in maniera precisa, la sua punta deve arrivare poco al di sotto della diramazione dell'arteria succlavia sinistra, mentre l'estremità distale deve essere al di sopra delle emergenze delle arterie renali.

Controllato il corretto posizionamento mediante fluoroscopia, si toglie la valvola unidirezionale al lume del pallone e si collega il tubo dell'elio; la contropulsazione può iniziare.

Mentre l'emodinamista assicura il catetere con dei punti di sutura alla coscia, l'infermiere di sala collega le derivazioni ECG al paziente in modo che la contropulsazione possa "triggerare" anche nel caso il segnale pressorio a fibra ottica fosse disturbato. Infine, viene collegata al lume del catetere un'infusione a pressione di soluzione fisiologica eparinata.

Responsabilità dell'infermiere

L'infermiere di emodinamica ha un'ampia responsabilità nella gestione del contropulsatore aortico: dev'essere in grado di provvedere alla manutenzione ordinaria della macchina (sostituzione elio, lavaggio lume, svuotamento condensa) per garantirne il corretto funzionamento.

Durante la procedura di posizionamento dell'IABP, l'infermiere di sala e l'infermiere strumentista hanno ruoli e responsabilità diverse:

  • infermiere di sala: accende il contropulsatore e attende di ricevere dall'infermiere strumentista i collegamenti di fibra ottica e tubo dell'elio; inserisce la chiavetta di calibrazione e connette la fibra ottica sul binario apposito. Appena l'emodinamista introduce il catetere in aorta, collega il tubo dell'elio e preme "inizio" sul monitor per attivare la contropulsazione. In seguito, prepara una sacca a pressione con soluzione fisiologica eparinata, che andrà ad irrigare il lume interno del catetere da contropulsazione. Terminata la procedura, si occupa del monitoraggio ECG del contropulsatore; la traccia ECG è importante qualora la qualità dell'onda pressoria cruenta diventi scadente; il sistema è programmato per cambiare automaticamente la fonte di "trigger" sulla traccia migliore.
  • infermiere strumentista: si occupa della corretta preparazione del catetere da contropulsazione ed assiste il medico emodinamista durante l'inserzione di quest'ultimo. Al termine della procedura effettua la medicazione dell'accesso in collaborazione con l'infermiere di sala.

Trattandosi di un accesso arterioso con catetere in situ, è di estrema importanza la sorveglianza visiva del paziente e soprattutto del sito di inserzione.

L'infermiere ha la responsabilità di vigilare scrupolosamente il paziente onde evitare l'insorgenza di possibili complicanze potenzialmente letali, quali emorragie, sposizionamento del catetere da contropulsazione e aritmie.

È altresì importante verificare al termine della procedura la presenza di polsi negli arti inferiori in modo da segnalare tempestivamente un'ischemia dell'arto

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