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Tromboaspirazione e reolisi: Trattamento stenosi trombotiche

di Cristian Mariotti

Tromboaspirazione manuale e reolisi rappresentano il radicale cambiamento nell’approccio all’infarto miocardico permesso dai progressi della tecnologia. La tromboaspirazione consiste nell’aspirazione del trombo con pressione negativa, mentre la reolisi sfrutta il principio fisico “dell’effetto Venturi” per disgregare e aspirare il trombo.

Tromboaspirazione in emodinamica: Trombogenesi e infarto

Trombi coronarici aspirati mediante tromboaspirazione

La trombogenesi è un fenomeno complesso che coinvolge principalmente mediatori chimici e agglomerati cellulari in una reazione a catena. Quando all’interno del lume coronarico si rompe una placca ateromasica, si attivano mediatori chimici che richiamano piastrine sul punto di rottura, generando un agglomerato trombotico che va ad ostruire il vaso con conseguente ischemia miocardica.

Negli anni ‘80 prima dell’avvento consolidato dell’angioplastica (PTCA), gli infarti miocardici acuti (IMA) venivano trattati con l’infusione di potenti trombolitici endovena, con frequenti e gravi effetti collaterali; il trombo si disgregava, ma l’azione sistemica e non selettiva del trombolitico poteva provocare forti emorragie.

L’avvento e la progressiva affermazione dell’angioplastica coronarica, l’affinamento delle tecniche e la creazione di nuovi strumenti hanno cambiato radicalmente l’approccio nel trattamento dell’infarto miocardico; oggi è possibile infatti disgregare e aspirare il trombo anche tramite un’azione meccanica.

Dalla tromboaspirazione manuale alla reolisi

Con l’esecuzione della coronarografia è possibile vedere l’aspetto angiografico “disomogeneo” tipico del trombo; il mezzo di contrasto mette in evidenza la diversa densità degli elementi coinvolti. L’emodinamista per poter trattare l’ostruzione trombotica deve innanzitutto posizionare un filo guida nella coronaria interessata, manovra tanto importante quanto delicata.

Il filo guida, oltrepassando il trombo deve farsi strada nel vero lume e creare un canalicolo attraverso il quale si va a ripristinare un debole flusso sanguigno in modo da poter visualizzare il vaso a valle. Posizionato il filo guida, il cardiologo interventista, sulla base delle acquisizioni radiologiche, conformazione del vaso e distribuzione del trombo decide la strategia ottimale da adottare.

Tromboaspirazione manuale

La tromboaspirazione manuale si effettua per mezzo di un catetere dotato di una porzione distale conformata a “becco di flauto”; una volta posizionato sul filo guida, in prossimità del trombo, l’infermiere strumentista crea il vuoto nel sistema mediante una particolare siringa collegata al catetere, aspirando il materiale con la semplice pressione negativa.

Questa tipologia di catetere può essere con o senza mandrino metallico e l’aspirazione viene mantenuta sino all’uscita della porzione distale dall’introduttore. Una volta estratto il materiale ematico presente nella siringa viene filtrato in un apposito setaccio che mette in evidenza gli eventuali trombi. La tromboaspirazione manuale si correla ad un significativo aumento di eventi ischemici cerebrali per la verosimile dislocazione del materiale trombotico in fase di retrazione dell’aspiratrombi nel lume del catetere guida.

Reolisi

La reolisi è una tecnica innovativa rispetto alla tromboaspirazione classica e sfrutta il principio fisico “dell’effetto Venturi” per disgregare e aspirare il trombo. Il sistema per effettuare la reolisi consta di un catetere apposito e di un corpo macchina (console); il catetere ha la particolarità di essere fenestrato in punta, quando viene connesso al corpo macchina, quest’ultima genera un sottilissimo getto di acqua ad elevata velocità all’interno del catetere.

Il flusso esce in corrispondenza delle aperture frantumando il trombo; la particolare conformazione del catetere e la velocità del getto generano una sorta di vortice che per “effetto Venturi” va ad aspirare il materiale appena disgregato dal getto.

La controindicazione all’uso di questo strumento riguarda il diametro della coronaria da trattare, che non può essere inferiore ai 3 mm.

L’infermiere di emodinamica e il catetere periferico per trombectomia

Il catetere periferico per trombectomia è lo strumento attraverso il quale si pratica la reolisi. Come descritto in precedenza è costituito da un corpo macchina e da un catetere apposito (Spiroflex).

Florence Nightingale

L’infermiere di sala predispone la console a fianco del lettino radiologico e pone il pedale di comando all’emodinamista; in seguito porge il vassoio sterile contenente il catetere all’infermiere strumentista che si occupa di lavarlo con acqua eparinata.

L’infermiere di sala collega al deflussore dello Spiroflex una sacca di fisiologica e introduce lo stantuffo nel portale dedicato facendo attenzione a posizionare nelle guide il sacchetto di raccolta.

Il sistema riconosce automaticamente il catetere, tramite una lettura codice, così l’infermiere strumentista può iniziare il “priming”, ovvero la preparazione dello Spiroflex, tenendo premuto il pedale per 15 secondi.

Il catetere periferico è pronto, il cardiologo interventista lo introduce sulla guida e lo fa scorrere nella coronaria fino a giungere in prossimità del trombo; inizia la reolisi azionando con il pedale il getto prodotto dalla console, per qualche secondo.

Quest’ultima operazione può essere effettuata più volte; al termine di ogni reolisi viene effettuato un controllo contrastografico per verificare l’effettiva asportazione del trombo e il ripristino del flusso coronarico. In questa fase sono frequenti bradicardie marcate, quindi viene preventivamente preparata dell’atropina in modo tale da somministrarla tempestivamente all’occorrenza.

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Commenti (3)

vincenzorossi70

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2 commenti

Venturi e Bernoulli

#3

Bene Cristian, allora siamo d'accordo, io non volevo certo essere scortese anzi, la mia precisazione (con errore Bernulli invece che Bernoulli) era solo per integrare il tuo bellissimo articolo.
Buon lavoro e complimenti

Mariotti

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1 commenti

Risposta Vincenzo Rossi

#2

Ciao, sono l’autore dell’articolo e voglio precisare che “l’effetto Venturi” descritto è una conseguenza della Legge di Bernoulli (non Bernulli). Ti rimando alla rilettura su Wikipedia dove esplicita in forma estesa la correlazione tra “effetto Venturi o paradosso idrodinamico” e legge di Bernoulli.

vincenzorossi70

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2 commenti

Bernulli e non Venturi

#1

In realtà non si sfrutta il principio di Venturi ma quello di Bernulli. Per il resto sono d'accordo