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Il mondo sanitario non è infallibile

di Muzio Stornelli

Karl Weich scriveva: Nessun sistema può evitare totalmente gli errori. Qualsiasi discussione sull’affidabilità deve cominciare con questo come assioma. La conferma arriva da uno studio condotto nel 2013 dal Cdc e Bmj per cui le prime 10 cause di morte negli Stati Uniti sono: malattie del cuore 611,105 decessi; cancro 584,881 decessi; errori “medici” 251,454 decessi.

I metodi reattivi per fronteggiare l’errore

Calando i dati nella realtà quotidiana proviamo a dare una definizione del fenomeno considerando però la non esclusiva responsabilità degli operatori sanitari i quali, secondo la definizione di Mauro Catino, non sono tanto i responsabili di un incidente, quanto gli eredi di difetti presenti nel sistema e generati da attori e unità organizzative distanti nel tempo e nello spazio: quando accade un incidente in un’organizzazione complessa è l’organizzazione stessa che fallisce, e non soltanto l’individuo a più stretto contatto con l’evento stesso (Da Chernobyl a Linate).

Nel tentativo di fronteggiare questi accadimenti, abbiamo la possibilità di utilizzare due metodologie distanti l’una dall’altra, ma dal comune obiettivo di eliminare o almeno ridurre gli incidenti e le loro conseguenze.

Questi approcci sono definibili:

  • Metodi reattivi
  • Metodi proattivi

Senza dubbio l’approccio reattivo si origina in seguito al verificarsi di errori o incidenti: ha l’obiettivo di studiare a posteriori gli eventi, così da identificarne la causa ed evitare quindi il ripetersi degli stessi o quantomeno a comprendere l’origine ed eventualmente modificare i processi. Diversamente, l’approccio proattivo mira all’individuazione e successiva eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi; il tutto utilizzando una metodologia basata sull’analisi dei processi.

In questo primo articolo ci concentreremo sui metodi reattivi.

È accaduto qualcosa, comprendiamo il perché

Il sistema più comune e senza dubbio il primo ad essere entrato in scena è l’incident reporting: si tratta di un metodo di segnalazione spontaneo, anche in forma anonima, con il quale il rilevatore racconta i fatti così come sono accaduti. Le informazioni raccolte vengono poi analizzate da esperti allenati a riconoscere le cause sistemiche (principali responsabili degli eventi), il tutto contornato da una forte cultura “non punitiva”.

Abbiamo poi la morbidity e mortality conference, conferenza strutturata di casi con complicanze cliniche al fine di individuare eventuali errori, in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell’assistenza prestata. Gli scopi della M&M conference sono incrementare il sapere e ridurre gli errori. In pratica, rappresenta l’evoluzione dei casi clinici, aggiungendo però una operazione di benchmarking utile a confrontare il proprio operato con casi simili al fine di migliorare le proprie attività.

Uno strumento relativamente nuovo nel panorama della gestione del rischio clinico è il Global Trigger Tool, che si basa su una revisione retrospettiva di un campione casuale di cartelle cliniche per la ricerca di trigger (indizi) finalizzati a identificare possibili eventi avversi. I trigger riguardano sei moduli:

  1. Relativo alle cure
  2. Relativo alla terapia farmacologica
  3. Chirurgico
  4. Relativo alle aree intensive
  5. Prenatale
  6. Relativo al Pronto Soccorso

Alla presenza di un trigger positivo, la cartella sarà revisionata nelle parti pertinenti alla tipologia del trigger stesso.

Ultimo approccio prima di parlare della Root Cause Analysis è il Sea (Significant Event Audit), utile per riesaminare sistematicamente e dettagliatamente casi singoli nei quali si è verificato un evento significativo, per stabilire quanto si può apprendere sulla qualità generale dei servizi erogati e per indicare i cambiamenti che potrebbero portare a miglioramenti futuri. Il tutto formulando in sequenza quattro domande:

  1. Cosa è accaduto?
  2. Perché è successo?
  3. Cosa si è imparato?
  4. Che cosa sarà o è stato cambiato?

La Root Cause Analysis mira a identificare la causa radice di un accadimento, attraverso l’analisi sistemica degli eventi avversi, così da indagare tutti gli aspetti del sistema sanitario in questione. Si realizza attraverso:

  • La raccolta delle informazioni
  • La descrizione della sequenza temporale
  • La identificazione dei fattori contribuenti e cause profonde
  • La proposta di azioni di miglioramento
  • Rapporto finale

Gli strumenti proposti sono senz’altro utili a monitorare lo stato dell’arte di un’azienda sanitaria; certamente meritano formazione adeguata, cultura non punitiva e, non da meno, una successiva eliminazione della causa responsabile dell’evento o errore.

Il presente articolo è stato realizzato grazie al contributo di articoli prodotti dal Gimbe.

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