Continuiamo a parlare di governo clinico e in particolare di comunicazione, outcomes e situazione italiana.

Comunicazione, documentazione clinica e collaborazione multidisciplinare

La comunicazione è definita come lo scambio bidirezionale di informazioni. Deve intendersi più estesa e a più livelli tra tutti gli attori che compongono il sistema di assistenza e di cura, tra operatori sanitari e pazienti, all’interno del team multidisciplinare, tra i diversi team dell’organizzazione nonché all’esterno dell’organizzazione (con altre istituzioni, servizi ecc...)

L’organizzazione sanitaria deve garantire ai pazienti la possibilità di accedere allo staff medico per discutere la diagnosi, il trattamento e la prognosi relativa alla specifica condizione (diritto di esercitare la libertà e Carta dei Servizi Sanitari). Devono essere previste attività di counseling per favorire il coping di ogni paziente o della triade genitori bambino se ambito pediatrico. Alla dimissione, momento che genera nella persona ansia e sensazione di abbandono da parte della struttura, ogni paziente deve essere consapevole della diagnosi e del tipo di terapia e delle modalità di assunzione della stessa intesa come tempi e modalità.

In genere il tutto è descritto accuratamente nella lettera di dimissione. Un paziente informato è sicuramente un paziente più compliante e se adeguatamente informato vedremo l’elevarsi dell’efficacia dell’assistenza erogata, la soddisfazione dei pazienti e il livello di consapevolezza dei pazienti nelle decisioni assistenziali. Possiamo verificare la qualità della comunicazione tramite degli standard e degli indicatori misurabili, ripetibili e applicabili. Per garantire il diritto alla libertà di ogni singola persona, nel tema comunicazione ricade il consenso informato che deve essere ottenuto da tutti i pazienti, come dichiarazione di scelta del processo di diagnosi e cura a loro dedicato tramite una assistenza che è divenuta sempre più individualizzata, modulare e umana. La rilevazione del consenso informato costituisce un obbligo di legge e un dovere morale. Il consenso informato è un processo di discussione e di scambio che comporta la comprensione da parte del paziente dei rischi e dei benefici del trattamento e che esita nel consenso. Il paziente deve essere informato della possibilità di poter cambiare in ogni momento il proprio orientamento indipendentemente dalla sottoscrizione del modulo ed essere messo nelle condizioni di poterlo fare. All’atto della rilevazione del consenso informato, (che non deve divenire solo un foglio dove far apporre la firma al paziente), bisogna spiegare e dichiarare alla persona bisognosa di cura lo scopo delle indagini e del trattamento che si sta proponendo, spiegando, in termini comprensibili in base al livello sociale e di istruzione del soggetto, la diagnosi, tutte le possibilità di trattamento e l’opzione di non trattamento, i benefici e le probabilità di successo dei vari trattamenti, i rischi e gli effetti collaterali delle differenti opzioni, la possibilità in qualsiasi momento di ritirare il consenso precedentemente accordato, le informazioni date devono corrispondere al vero.

Parte fondamentale dell’attività assistenziale è costituita dalla raccolta e dalla conservazione della documentazione sanitaria per ogni singolo ricovero o prestazione ambulatoriale che sia. Se avviene in modo preciso e accurato rende più facile la comunicazione e il passaggio di informazioni tra i membri dell’équipe e testimonia le attività svolte. Rappresenta inoltre la base per la valutazione delle attività cliniche. Per esempio una cartella clinica dovrà contenere una annotazione scritta datata, timbrata e firmata, del processo effettuato ogni giorno o più volte al giorno in caso di necessità, riducendo le abbreviazioni (se presenti allegare legenda di codifica), devono essere registrati i risultati anomali, devono essere registrate le informazioni fornite al paziente, deve essere registrata la diagnosi e il piano terapeutico, deve comprendere il consenso informato, deve riportare la lettera di dimissione. È di cruciale importanza avere in ordine le documentazioni sanitarie sia per obbligo di legge e deontologico ed anche per la loro consultazione per lo svolgimento di studi retrospettivi o di audit clinici. In caso di procedimenti di natura medico - legale sarà difficile dimostrare che tutto è stato fatto nel modo giusto in quanto potrebbe essere difficoltoso se non impossibile ricostruire il percorso del paziente in caso di documentazione non correttamente compilata e tenuta. La digitalizzazione delle aziende sanitarie può aiutare nella conservazione, compilazione della documentazione sanitaria aumentando quindi ancora una volta il suo aspetto qualitativo. L’utilizzo di records elettronici può migliorare la completezza e la chiarezza dei documenti, facilita il monitoraggio degli outcomes in modo accurato e routinario e supporta le decisioni cliniche nelle varie fasi del percorso assistenziale, dalla diagnosi, prescrizione della terapia, management del decorso, linee-guida di riferimento, esami clinici e risultati.

Nell’ambito di programmi di governo clinico devono essere fortemente promosse le attitudini di comunicazione tra operatori e paziente, tra membri di équipe. Oggi, infatti, è impossibile pensare che in un percorso clinico assistenziale non via sia una collaborazione multidisciplinare. Questo è dovuto alla parcellizzazione della assistenza generata dalla iperspecializzazione dovuta alla sempre innovazione scientifica e tecnica, nonché al riconoscimento del ruolo autonomo di tante professioni sanitarie non mediche. La collaborazione multidisciplinare e interdisciplinare dipende dal fatto che la qualità delle prestazioni si lega all’attività di un insieme di professionisti che hanno sviluppato la capacità di interagire ed integrarsi. Nel lavoro di gruppo si stabiliscono dei meccanismi per i quali il lavoro di ciascuno influenza la performance di tutta la squadra e quindi il miglioramento delle competenze del singolo professionista rafforza la qualità del lavoro degli altri.

Uno degli aspetti più importanti nella collaborazione multidisciplinare è la comunicazione tra colleghi e pertanto devono essere promossi sia il dialogo che la discussione. In ogni gruppo dovrebbe essere esserci una leadership riconosciuta con la condivisione di obiettivi, valori e standard chiari, valorizzazione dei singoli componenti evitando colpevolizzazioni, essere disponibili a verifiche esterne, capacità di mettersi in discussione. Per lavorare in modo efficace ed efficiente in équipe bisogna adottare l’utilizzo di linee-guida e protocolli operativi, utilizzo di dati di qualità, buona tenuta della documentazione clinica, avere formazione specifica, eseguire una valutazione sistematica del proprio operato mediante anche l’adoperamento di audit sistematici, applicare la metodica di gestione del rischio.

Il governo clinico in Italia

In Italia, vi possono rilevare numerose esperienze relative all’implementazione di alcuni dei determinanti del governo clinico. In particolare numerose iniziative sono state attuate in tema di formazione, gestione del rischio clinico, raccolta dei reclami e analisi dei contenziosi, adozione della Carta dei Servizi, implementazione di linee-guida ecc…, tuttavia si tratta ancora di attività frammentarie e integrate in una politica di sistema.

La legge regionale 23/12/2004 della Regione Emilia Romagna indica una riorganizzazione del sistema sanitario regionale ed in particolare delle aziende in un ottica di governo clinico, ma tracciando linee di livello generale. La legge regionale della Toscana 24/02/2005, con l’articolo 43, fornisce invece indicazioni di dettaglio operativo e definisce i settori nei quali introdurre primariamente le politiche di governo clinico. Tuttavia, fra le esperienze nazionali orientate all’adozione di politiche di governo clinico, va segnalato il progetto della regione Lazio, coordinato dalla Agenzia dei Servizi Sanitari, volto all’attuazione di un programma di screening. Il progetto è organizzato come modello sistemico, interdisciplinare e integrato e contempla i principali elementi del governo clinico quali la formazione, il risk management, partnership con gli utenti e trasparenza, misura degli indicatori di esito e di processo, ricerca e sviluppo, produzione e gestione delle informazioni. Nonostante tali iniziative, in Italia è comunque necessario dare impulso alle politiche di governo clinico sia a livello nazionale che di singole regioni. A tal fine, presso il Ministero della Salute, è stato istituito un gruppo di lavoro nazionale con l’obiettivo di individuare Metodologie di governo clinico per la valorizzazione dei centri di riferimento, secondo quanto previsto dalla Direttiva 2005, approvata dal Ministro della Salute, all’interno dell’obiettivo “Individuazione di modalità per l’applicazione della clinical governance alla realtà sanitaria nazionale, ed elaborazione di un manuale in tema di rischio clinico”.

Insomma, il compito di governance, di gestione del sistema sanità alla luce dei nuovi cambiamenti va inteso come quello richiesto dalla costante crescita di tecnologie e strumenti, costante crescita di esigenza da parte dei cittadini di servizi eccellenti, di costante crescita dell’attenzione che i media pongono alla sanità (basta vedere i tanti casi cosiddetti di malasanità che i telegiornali ci propinano), come richiesta da parte del personale di essere coinvolto in quanto si sente non più mero esecutore delle scelte del medico ma parte proattiva del sistema con un corpus di conoscenze tecniche, scientifiche e relazionale all’avanguardia grazie ai continui ampliamenti dei sistemi formativi, nonché, cambiamento richiesto dai continui rinnovamenti normativi.

Il governo clinico deve porre attenzione alla gestione del rischio clinico in quanto se è vero che “to err is human” è vero anche che abbiamo strumenti per prevenire e al meglio gestire gli eventi avversi o i quasi eventi, inoltre l’ambito trattato è quello della sanità che pone un obbligo morale e deontologico di porre attenzione a questi aspetti e non solo di natura medico – legale. Altro aspetto che il governo clinico pone in primo piano è quello del coinvolgimento dei pazienti, anch’essi oramai sempre meno assoggettati alle decisioni del medico, ma che richiedono e si rendono parte attiva del processo di diagnosi, cura e assistenza a loro destinati. Il cambiamento si attua e si gestisce se c’è raccolta di dati e loro analisi e anche su questo aspetto il governo clinico si pone come garante di sistematiche revisioni dei propri outcame, ponendo alla base la rivisitazione di quelli che sono stati i comportamenti mettendoli in discussione tramite un rapporto con degli standard ritenuti accettabili a livello regionale, nazionale e internazionali. Il governo clinico è quindi quel sistema che coinvolgendo tutti gli attori che ruotano intorno alla sanità (professionisti, aziende erogatrici dei servizi e cittadini) riesce ad avere una costante e sistematica visione globale di quella che è la realtà del sistema sanità stesso e quindi, a mio avviso, è uno strumento che gestisce ampiamente quello che il cambiamento in sanità.

Luigi Apuzzo, infermiere