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Una nuova piramide delle evidenze

di Giacomo Sebastiano Canova

Il modello della piramide rappresenta la gerarchia delle fonti della medicina basata sulle evidenze. Secondo questo modello, gli studi scientifici si possono ordinare per gradi di accuratezza, affidabilità, ridotti margini di errore e minima vulnerabilità a bias derivanti da fattori confondenti che potrebbero aver in qualche modo alterato i risultati. Nel corso degli anni è emerso un nuovo modello di questa piramide, in quanto è dibattuta in letteratura la reale funzione delle evidenze poste al suo vertice.

Il modello a piramide

Il modello a piramide si basa sul fatto che non tutti gli studi possiedono lo stesso valore e non tutti i risultati possono essere automaticamente utilizzati per risolvere un determinato problema in ambito medico.

La medicina basata sulle evidenze (Evidence Based Medicine, EBM) ha avuto una rapida evoluzione nel corso degli anni 90 e prevede che i professionisti affidino le loro decisioni cliniche basandosi su un processo di ricerca e valutazione critica delle evidenze. In altre parole, l’assistenza al paziente in tutti gli ambiti sanitari si basa sui risultati di studi e lavori scientifici nell’area di interesse specifico.

Questi studi, però non possono essere posti tutti sullo stesso piano; per questo motivo è nato il modello a piramide, che prevede la gerarchizzazione delle fonti scientifiche dal più basso livello di evidenza al più elevato.

Ovviamente, questa classificazione delle evidenze è appropriata per alcuni tipi di quesito clinico ma non per altri, in quanto è appropriata soprattutto per i quesiti relativi all’efficacia di un intervento.

Per quanto riguarda l’infermieristica, le migliori evidenze si riferiscono non solo a risultati di studi metodologicamente appropriati, rigorosi e clinicamente rilevanti (studi di efficacia), ma possono riferirsi all’affidabilità e precisione di strumenti di assessment, ad antecedenti o determinanti la salute e il benessere e/o all’esperienza vissuta dal paziente.

Per questo motivo, in base alla domanda di ricerca, il professionista sceglierà non sono la migliore, ma anche l’evidenza più adatta a rispondere al suo quesito.

Com’è strutturata la nuova piramide delle evidenze

Nella versione “classica”, le revisioni sistematiche e le meta-analisi sono state collocate al vertice della piramide. Tuttavia, alcuni ricercatori sostengono come esistano diverse argomentazioni contrarie a questa posizione.

In questo modello alcuni studiosi suggeriscono un altro modo di guardare alla piramide della medicina basata sull'evidenza e spiegano come le revisioni sistematiche e le meta-analisi siano da considerarsi come strumenti per valutare, sintetizzare e applicare le prove derivanti dalle varie tipologie di studi. In pratica, questo nuovo modello propone due sostanziali modifiche alla piramide.

In riferimento alla prima, sin dall'inizio degli anni 2000 il gruppo di lavoro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ha sviluppato un modello in cui la certezza nell'evidenza era basata su numerosi fattori e non solo sulla mera progettazione dello studio.

Questo in quanto il disegno di studio sembra essere insufficiente per evitare il rischio di bias. Per questo deve essere valutata anche la qualità delle prove e pertanto la prima modifica alla piramide consiste nel cambiare le linee rette che separano i vari disegni di studio nella piramide in linee ondulate che vanno su e giù riflettendo l'approccio di valutazione GRADE in base ai vari domini della qualità dell'evidenza.

La seconda modifica si riferisce alla cima della piramide, dove storicamente si posizionano le revisioni sistematiche e le meta-analisi. Questo cambiamento è stato pensato in quanto il processo di valutazione delle revisioni sistematiche si compone di due fasi: in una prima viene valutata la credibilità del processo di revisione (ricerca completa della letteratura, rigoroso processo di selezione degli studi, ecc.) e successivamente, se la revisione sistematica è stata ritenuta sufficientemente credibile, si valuta la certezza dell'evidenza.

In altre parole, una meta-analisi di RCT ben condotti a basso rischio di bias non può essere equiparata a una meta-analisi di studi osservazionali a più alto rischio di bias. Per questi motivi la seconda modifica alla piramide consiste nel rimuovere le revisioni sistematiche dalla sommità della piramide e utilizzarle come una lente attraverso la quale dovrebbero essere osservate le altre tipologie di studi, che vengono in questo modo valutati e applicati.

Questo modello prevede dunque come la revisione sistematica (il processo di selezione degli studi) e la meta-analisi (l'aggregazione statistica che produce una singola dimensione dell'effetto) siano strumenti per valutare e applicare le prove da parte dei professionisti della salute.

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