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Patologia

Ulcera gastroduodenale

di Monica Vaccaretti

L'ulcera peptica è una lesione profonda, con formazione di una cavità, della mucosa dello stomaco, del piloro (orifizio tra lo stomaco e il duodeno), del duodeno (primo tratto dell'intestino tenue) o dell'esofago. Secondo la localizzazione si definisce ulcera gastrica, duodenale, esofagea. Colpisce soprattutto la mucosa gastrointestinale poiché questo tessuto è sensibile all'azione digestiva del succo gastrico e della pepsina.

Eziologia dell'ulcera gastroduodenale

Lesione profonda, con formazione di una cavità, della mucosa dello stomaco

Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. L'erosione è dovuta ad un aumento della concentrazione e di attività dell'acido o della pepsina oppure da una diminuzione della normale resistenza della mucosa all'attacco di questi agenti. Una mucosa danneggiata non è in grado di secernere una quantità di muco sufficiente a costituire una barriera protettiva contro l'acido cloridrico. ulcera peptica L'ulcera è pertanto causata dall'erosione di un'area circoscritta della mucosa che può coinvolgere la muscolatura liscia e perforarla, sino a raggiungere il peritoneo. Generalmente compare un'unica lesione.

Quando un paziente ha più ulcere o un'ulcera resistente alla terapia si deve sospettare la sindrome di Zollinger-Ellison, un tipo di ulcera peptica caratterizzata da iperacidità gastrica e presenza di cellule tumorali benigne e maligne secernenti gastrina.

Ulcera duodenale

Le ulcere peptiche sono duodenali nell'80% dei casi. Colpiscono soprattutto la popolazione maschile di età compresa tra i 30 e i 60anni. E' causata da una ipersecrezione acida gastrica. Il dolore compare 2-3 ore dopo i pasti e spesso il paziente si sveglia tra l'1 e le 2 del mattino a causa del dolore. L'ingestione di cibo allevia il dolore. Il vomito non è comune. Ci può essere un aumento di peso. Il rischio di emorragia è minore di quello associato all'ulcera gastrica; in caso di emorragia la melena è più comune dell'ematemesi. Il rischio di perforazione è maggiore di quello associato all'ulcera  gastrica. E' rara la possibilità di evoluzione maligna. I fattori di rischio sono l'H. Pylori, il gruppo sanguigno 0, la pneumopatia ostruttiva cronica, l'insufficienza renale cronica, il consumo di alcolici, il fumo, la cirrosi, lo stress.    

Ulcera gastrica

Compare solitamente dopo i 50 anni con una incidenza uguale tra maschi e femmine. Le ulcere peptiche sono gastriche nel 15% dei casi. La secrezione acida gastrica è normale o ridotta. Il dolore compare mezz'ora-un'ora dopo i pasti, raramente di notte, e può essere alleviato dal vomito. L'ingestione di cibo non riduce il dolore e talvolta lo intensifica. Il vomito è comune. E' possibile il dimagrimento. Il rischio di emorragia è maggiore di quello associato all'ulcera duodenale. In caso di emorragia l'ematemesi è più comune della melena. L'evoluzione maligna può essere occasionale. I fattori di rischio sono l'H. Pylori, la gastrite, il consumo di alcolici, il fumo, i FANS, lo stress.  

Sintomatologia della malattia dell'ulcera gastroduodenale

I sintomi possono durare per alcuni giorni, settimane e mesi e possono ricomparire dopo periodi asintomatici. In molti casi l'ulcera è asintomatica e nel 20-30% dei casi perforazioni o emorragie non sono anticipate da sintomi. Solitamente il paziente con ulcera lamenta un dolore sordo, mordente oppure una sensazione di bruciore nell'epigastrio medio o alla schiena. Si ritiene che il dolore compaia quando l'aumento del contenuto di acido nello stomaco e nel duodeno intacca la lesione e stimola le terminazioni nervose esposte. Il dolore potrebbe derivare anche dalla contrazione della muscolatura liscia dopo il contato della lesione con l'acido. Solitamente il dolore viene alleviato dall'ingestione di cibo, che neutralizza l'acidità, o dall'assunzione di sostanze alcaline.

Tuttavia il sollievo è soltanto momentaneo, il dolore ricompare dopo che lo stomaco si è svuotato o cessa l'azione delle sostanze antiacide. A volte si ottiene sollievo dal dolore comprimendo localmente l'epigastrio. Frequente è la pirosi, una sensazione di bruciore che risale verso la bocca, spesso accompagnato da distensione ed eruttazione acida, in particolare a stomaco vuoto.

Il vomito può essere un sintomo di complicanza dell'ulcera peptica ed è causato dalla chiusura del piloro dovuta a spasmo muscolare o a ostruzione meccanica per formazione di tessuto cicatriziale o da un gonfiore acuto della mucosa infiammata adiacente all'ulcera acuta. Il vomito può essere preceduto da nausea e solitamente segue un attacco di dolore intenso e di eruttazione che cessa con l'espulsione del contenuto dello stomaco. Spesso il vomito contiene cibo ingerito molte ore prima e non digerito.  Ci può essere un'alterazione dell'alvo intestinale con stipsi o diarrea, probabilmente derivanti dalla dieta e dal trattamento farmacologico. L'ulcera duodenale sanguina nel 25% dei casi.

Il sanguinamento gastrointestinale si manifesta con ematemesi e melena ( emissione di feci molto scure per la presenza di sangue digerito). Il sangue vomitato può essere di colore rosso brillante o caffeano (aspetto del caffè macinato) in seguito all'ossidazione dell'emoglobina. 

Diagnosi dell'ulcera gastroduodenale

Si fa diagnosi con l'esame fisico che rivela dolore, dolenzia epigastrica, distensione addominale, rumori intestinali che possono essere assenti. L'ulcera può essere evidenziata con un esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore eseguito dopo un pasto baritato. La procedura d'elezione è l'endoscopia digestiva perché consente la visualizzazione diretta delle alterazioni infiammatorie, delle ulcere e delle lesioni del tratto e consente di eseguire un prelievo di tessuto per l'analisi bioptica della mucosa gastrica e duodenale. Un esame delle feci periodico per la ricerca di sangue occulto, studi sulle secrezioni gastriche, studi istologici e colturali, esame del respiro e un test sierologico basato sulla ricerca di anticorpi per rilevare la presenza di H. pylor i sono indagini strumentali che permettono valutazioni diagnostiche. 

Trattamento dell'ulcera gastroduodenale

L'obiettivo del trattamento medico è l'eradicazione di H.pylori e/o il controllo della secrezione gastrica attraverso la terapia farmacologica, il cambiamento dello stile di vita e l'intervento chirurgico. Attualmente la terapia più comunemente usata è una combinazione di antibiotici e di sali di bismuto che eliminano il batterio. Il trattamento include anche antagonisti dei recettori dell'istamina (es. ranitidina) e inibitori della pompa protonica (es. omeprazolo) che riducono la secrezione acida gastrica, agenti citoprotettivi (es. sucralfato) che proteggono la mucosa dagli acidi o dall'azione dei FANS, antiacidi.

Gli antibiotici prescritti sono la tetraciclina, amoxicillina, metrodinazolo, claritomicina. È fondamentale, per evitare recidive e cronicizzare la lesione, rispettare il regime terapeutico così da consentire una completa guarigione dell'ulcera.

Trattamento chirurgico

La terapia farmacologica, risultata molto efficace secondo i dati clinici e della letteratura, ha ridotto notevolmente la necessità di intervenire chirurgicamente. Tuttavia solitamente si raccomanda la chirurgia per le ulcere intrattabili che non guariscono dopo 12-16 settimane di trattamento farmacologico, nei casi di emorragie gastrointestinali potenzialmente letali, perforazione, ostruzione, per pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison che non rispondono al trattamento.

Le procedure chirurgiche includono la vagotomia (troculare, selettiva, gastrica prossimale) con o senza piloroplastica:  si tratta della resezione del nervo vago per ridurre la secrezione gastrica riducendo la stimolazione colinergica delle cellule parietali e rendendole meno sensibili alla stimolazione da parte della gastrina. Con la piloroplastica il piloro viene inciso longitudinalmente e suturato trasversalmente in modo da ingrandire l'apertura e rilassare il muscolo. Un'altra procedura chirurgica è l'antrectomia con  gastroduodenostomia (Billroth I), la gastrodigiunostomia (Billroth II). E' prevista anche l'asportazione del terzo distale dello stomaco con anastomosi del residuo al duodeno o al digiuno per rimuovere le cellule che producono gastrina dell'antro e parte delle cellule parietali (gastrectomia subtotale con anastomosi Billroth I o Billroth II).

Complicanze dell'ulcera gastroduodenale

Le possibili complicanze, con esiti potenzialmente letali, di un'ulcera non trattata che richiedono un trattamento tempestivo sono l'emorragia massiva, la perforazione, la penetrazione, la stenosi pilorica. Il paziente affetto da ulcera peptica deve essere istruito ad identificare precocemente segni e sintomi di eventuali complicanze in cui può incorrere:

  • Emorragia: cute fredda, confusione mentale, aumento della frequenza cardiaca, dispnea, presenza di sangue nelle feci.
  • Penetrazione e perforazione: forte ed improvviso dolore addominale dorsale o epigastrico non alleviato dai farmaci, addome estremamente dolente e rigido come a tavola di legno, vomito e collasso (svenimento), ipotensione e tachicardia, ipertermia, peritonite.
  • Stenosi pilorica: nausea, vomito, stipsi, sensazione di pienezza epigastrica, dolore e distensione addominale, anoressia, perdita di peso.

Gestione delle complicanze. Quando l'emorragia è di vaste proporzioni (2000-3000 ml) il sangue viene in gran parte vomitato. Per impedire lo shock ipovolemico è urgente ripristinare i liquidi persi con infusioni endovensose di soluzione fisiologica, Ringer-lattato, trasfusioni di sangue, emoderivati per normalizzare il volume.

La perforazione è un processo di erosione dell'ulcera che, attraverso la sierosa gastrica, raggiunge il peritoneo senza sintomi premonitori. Si tratta di una emergenza addominale e richiede un intervento chirurgico immediato, come con la penetrazione,  un processo di erosione dell'ulcera che, attraverso la sierosa gastrica, raggiunge strutture adiacenti quali pancreas, vie biliari, omento gastroepatico. Il trattamento urgente della stenosi pilorica consiste nell'inserimento di un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco. Un residuo di più di 200 ml di liquido aspirato è indice di ostruzione quasi certa.

Se la decompressione gastrica e la normalizzazione del bilancio idroelettrolitico non è efficace si interviene chirurgicamente con una vagotomia e un antrectomia. 

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