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Scala di valutazione

Valutare il rischio di caduta

di Marco Alaimo

La gestione della prevenzione delle cadute continua ad essere uno degli aspetti più impegnativi nell’applicare in sicurezza i percorsi clinico-assistenziali non solo per l’alta frequenza, ma soprattutto per il significante impatto sugli anziani, i familiari e il personale sanitario. Per individuare i pazienti a rischio e poter instaurare un vero e proprio percorso di educazione terapeutica sono messi a disposizione dell’operatore degli strumenti quali: scale di valutazione dell’autonomia del paziente, scale volte all’inquadramento del rischio caduta e della mobilità, scale di valutazione ambientali, valutazione multifattoriale.

Scala Tinetti

La scala Tinetti è un tipo di scala che si è soliti utilizzare quando si vuole valutare l'equilibrio del paziente e la sua andatura. Per quanto riguarda l’equilibrio, il paziente viene fatto sedere su una sedia rigida, senza braccioli e si osserva se riesce o meno a stare in equilibrio e nel caso in cui non vi riesca, il punteggio assegnato è 0.

In questa prima parte vi sono 9 item e per ogni item si attribuisce un punteggio che va da 0 a 2. Il punteggio 0 rappresenta il valore meno auspicabile mentre il valore 2 il più auspicabile. Per cui si va da un punteggio minimo di 0 a un massimo di 16. Nella seconda parte si analizza l’andatura che il paziente assume; gli si chiederà di eseguire dieci passi di fronte a noi lungo il corridoio o attraverso la stanza.

All’inizio si sprona il paziente a camminare normalmente mentre successivamente ad una velocità maggiore e durante la camminata può utilizzare gli ausili per la deambulazione. La persona incapace di deambulare otterrà un punteggio 0. In questa seconda parte della scala gli item sono 7, per un punteggio minimo di 0 e massimo di 12.

Infine, entrambi i punteggi vengono sommati con lo scopo di ottenere un valore predittivo sul rischio di cadute. Da 0 a 1 il soggetto risulta non deambulante, da 2 a 19 soggetto deambulante con rischio cadute, da 20 a 28 soggetto deambulante a basso rischio cadute.

La Scala Conley

La Scala Conley è un tipo di scala che indaga il rischio cadute in pazienti con età maggiore di 65 anni. È composta da due parti nelle quali si indagano sia le precedenti cadute del paziente che la presenza o meno di deterioramento cognitivo.

È composta da sei item. Le prime tre domande verranno poste al paziente o al caregiver nel caso in cui esso non sia oggettivamente in grado di rispondere e le ultime tre domande invece si basano sulla capacità osservazionale dell’infermiere.

Se si ottengono valori compresi tra 0 e 1 il rischio di caduta è minimo mentre valori compresi tra 2 e 10 indicano un rischio di caduta da basso ad alto.

Attività infermieristiche in caso di medio/alto rischio di caduta:

  • Abbassare il letto ed accostarlo al muro. Porre vicino al letto il comodino in modo tale che il paziente abbia un uso più facilitato degli oggetti personali posti sopra
  • Avvicinare al paziente il campanello di chiamata
  • Informare il paziente dell’importanza di chiamare il personale quando ha bisogno di andare in bagno/alzarsi
  • Accertarsi periodicamente dei bisogni del paziente, necessità di andare in bagno/alzarsi
  • Richiedere la presenza di un parente o caregiver
  • Mostrare al paziente la disposizione degli ambienti (stanza, bagno, illuminazione, campanello per la chiamata)
  • Suggerire l’uso di calzature chiuse

Scala Morse

La scala Morse viene somministrata dall’infermiere al momento dell’ingresso del paziente. Deve essere effettuata una rivalutazione del rischio cadute ogni 48/72 ore ed ogni qual volta vi sia una modifica della terapia farmacologica che possa esporre il paziente al rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.

Gli item sono 6 e si analizza:

  • Anamnesi di cadute
  • Presenza di patologie a rischio
  • Mobilità
  • Terapia endovenosa
  • Andatura
  • Stato mentale

La somma dei punteggi ottenuti definisce il rischio di caduta: da 0 a 24 basso rischio, da 25 a 50 medio rischio, uguale o maggiore a 51 alto rischio.

Interventi di livello a basso rischio:

  • Identificare i bisogni di sicurezza del paziente e rendere l’ambiente sicuro
  • Assistere il paziente secondo i normali standard clinico-assistenziali
  • Richiedere l’utilizzo di calzature idonee

Interventi di livello a medio rischio:

  • Consegnare l’opuscolo informativo
  • Predisporre il letto ad altezza variabile
  • Consigliare di chiamare il personale per andare in bagno
  • Richiedere la presenza di familiari
  • Incrementare la frequenza di osservazioni infermieristiche e favorire la mobilizzazione paziente
  • Accompagnare il paziente durante la deambulazione

Interventi di livello ad alto rischio:

  • Posizionare le spondine del letto per facilitare la mobilizzazione del paziente
  • Comunicare al medico di reparto o di guardia eventuali comportamenti pericolosi del paziente

La Scala Stratify

La Scala Stratify è composta da 5 item: il primo si rivolge direttamente al paziente, nel caso in cui non abbia deficit cognitivi altrimenti la domanda verrà posta ad un caregiver. Tutte le altre domande verranno poste all’infermiere responsabile.

Questa scala indaga lo stato emotivo del paziente, la funzione visiva, la frequenza minzionale e le funzioni motorie della persona. Ad ogni item si attribuisce un punteggio da 0 a 1 per un totale massimo di cinque punti.

Infine, si utilizza lo “schema per il calcolo del punteggio di mobilità” che ci consente di capire se il paziente è capace di avere una mobilità con aiuto maggiore (1), con aiuto minore (2) o indipendente (3).

A livello territoriale oltre ad alcune scale somministrate in RSA (Scala Conley, Scala Tinetti, Scala Stratify) si utilizzano:

  • Indice dinamico di GAIT
  • Scala dell’equilibrio di Berg
  • Scala UP and GO

Queste scale non sono somministrate al domicilio del paziente dove si fa una valutazione di sicurezza ambientale bensì in ambito ambulatoriale.

Indice dinamico GAIT

È un test che viene effettuato a livello ambulatoriale da professionisti adeguatamente formati, può essere applicato in tutti i contesti pur richiedendo la presenza di una superficie piana senza corridoi e scale.

Attraverso questa scala gli operatori valutano l’andatura della persona, le sue disabilità nel deambulare e mantenere un equilibrio identificando così i soggetti a rischio caduta. L’analisi di questo indice evidenzia la paura di cadere, l’ansia, la depressione e la loro associazione con le cadute.

L’operatore esegue il test in circa 15 minuti e valuta in maniera accurata il soggetto, attribuendo un punteggio ad ognuna di queste attività:

  • Camminare su superficie piana
  • Ruotare la testa mentre cammina
  • Camminare sopra o intorno a oggetti
  • Ruotare mentre cammina
  • Salire le scale

La valutazione avviene oggettivamente dando un punteggio da 0 a 3 ad ogni item:

  • Punteggio = 0, la persona ha deficit grave
  • Punteggio = 3, la persona non ha deficit

Dopo aver attribuito un punteggio ad ogni item li andremo a sommare e se risulta minore di 19 il soggetto sarà a rischio caduta.

Indice dinamico di andatura
Item Score
1. Camminare su superficie piana 0 1 2 3
2. Cambiare velocità di andatura 0 1 2 3
3. Ruotare la testa mentre cammina 0 1 2 3
4. Camminare sopra e intorno agli oggetti 0 1 2 3
5. Ruotare mentre cammina 0 1 2 3
6. Salire le scale 0 1 2 3
Un punteggio < di 19 indica che il paziente è a rischio di caduta

Scala UP and GO

È un test necessario per misurare il livello di mobilità di una persona andando ad analizzare il suo bilanciamento statico e dinamico. La scala ha lo scopo di misurare il tempo che la persona impiega per alzarsi da una sedia, camminare per 3 metri, girarsi, tornare alla sedia e sedersi nuovamente.

Durante il test, il paziente può utilizzare ausili per aiutarsi nella deambulazione. Questo test viene somministrato a livello ambulatoriale, per di più ai pazienti anziani, poiché molto facile e rapido da eseguire.

Alcuni studi ci suggeriscono che:

  • Punteggio minore o uguale a 10, indica che la persona ha una buona mobilità
  • Da 11 a 20, moderate limitazioni della persona con fragilità
  • Maggiore di 20, la persona necessita assistenza
  • Maggiore di 30, la persona è soggetta a cadute

Scala dell’equilibrio di Berg

È una scala utilizzata da professionisti che va a valutare movimenti di vita quotidiana come le abilità di mantenere e cambiare posizioni, effettuare movimenti con velocità crescente ed eseguire compiti in posizioni instabili.

La scala è somministrata in 15 minuti ed è composta da 14 item, in base ai gradi di abilità si attribuisce un punteggio da 0 a 4, dove 0 è il punteggio minimo e 4 è il punteggio massimo. Dopo aver attribuito ad ogni item un punteggio andremo a sommare tutti i valori ottenendo un punteggio totale che ci indicherà lo stato di mobilizzazione della persona:

  • Da 0 a 20, la persona sarà costretta in carrozzina
  • Da 21 a 40, camminerà con ausili o con accompagnatore

Berg Balance Scale

Versione italiana - Eur Med Phis 2003

Item Score
1. Passaggio da posizione seduta a posizione eretta 0 1 2 3 4
2. Stare in piedi senza appoggio 0 1 2 3 4
3. Stare seduti senza appoggio allo schienale 0 1 2 3 4
4. Passaggio dalla posizione eretta a seduta 0 1 2 3 4
5. Trasferimento letto-sedia 0 1 2 3 4
6. Stazione eretta a occhi chiusi 0 1 2 3 4
7. Stazione eretta a piedi uniti 0 1 2 3 4
8. Inclinarsi in avanti a braccia flesse a 90° dalla posizione eretta 0 1 2 3 4
9. Raccogliere un oggetto da terra 0 1 2 3 4
10. Girarsi guardando dietro la spalla destra e sinistra dalla posizione eretta 0 1 2 3 4
11. Ruotare di 360° 0 1 2 3 4
12. Appoggiare alternativamente i piedi su un gradino stando in piedi senza appoggio 0 1 2 3 4
13. Stazione eretta con i piedi in tandem 0 1 2 3 4
14. Stare su un piede solo senza appoggio 0 1 2 3 4

0-20 sedia a rotelle

21-40 cammina con l'assistenza

42-56 indipendente

Alcune osservazioni mostrano una correlazione con la scala Tinetti e con il test up and go; tuttavia la sensibilità è bassa (53%) a fronte di una elevata specificità (92%)

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