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Scala di valutazione

Sistema di allerta rapido NEWS 2

di Daniela Accorgi

Ridurre la mortalità intraospedaliera in caso di evento acuto è possibile. L’infermiere attraverso il monitoraggio dei parametri vitali, l’utilizzo di scale di valutazione e un sistema codificato di risposta rapida, può individuare precocemente l’evento acuto e attivare quegli interventi e quei percorsi per dare risposte efficaci all’evolvere della condizione di acuzie del paziente.

Evoluzione dei sistemi di allerta rapidi

Una revisione sulla qualità delle cure ricevuti da pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria che presentavano segni clinici di deterioramento ha evidenziato come il trattamento fosse stato spesso sub-ottimale, con un aumento dei decessi (20%), dei trasferimenti potenzialmente evitabili in Terapia intensiva (tra il 21% e il 41%) o ritardi nel ricovero in Terapia intensiva in almeno il 39% dei casi.

La mortalità intraospedaliera è potenzialmente prevenibile poiché l’evento avverso acuto che la determina non è improvviso, ma annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali registrabile da 6 a 24 ore prima nell’80% degli arresti cardiaci, nel 50% dei casi di morte e nel 70% dei ricoveri non programmati in Terapia intensiva. La mortalità dei pazienti non è legata alla malattia, ma a una disordinata risposta fisiologica alla malattia.

Per intercettare precocemente i pazienti che possono andare incontro a instabilità clinica nel 1997 Morgan, Williams e Wright hanno introdotto presso il James Paget University Hospital di Norfolk, in Inghilterra, un sistema di allerta precoceEarly Warning System (EWS) - che, attribuendo un punteggio complessivo di gravità, in relazione alla deviazione dei parametri vitali dalla loro normalità, identifica un rischio di deterioramento, la frequenza di monitoraggio e il livello di gravità.

I sistemi di allerta rapida si basano sulla rilevazione dei principali parametri vitali e del livello di coscienza. Attraverso una tabella di riferimento del sistema EWS utilizzato per ogni segno vitale, è valutata la deviazione dal range di normalità e riportati in un range di soglia con punteggi individuali da 0 a 3, a secondo dalla gravità. Combinando i punteggi di ciascun segno vitale e infine generato un punteggio aggregato che ci restituisce il livello di gravità.

Una seconda e una terza tabella ci indicano il livello di rischio e la risposta da intraprendere. Da allora sono state create diverse iterazioni di EWS per migliorare la sensibilità e la specificità della misura di input in diversi contesti clinici integrando in alcuni casi la rilevazione dei parametri vitali (es. saturazione), oppure la produzione di urina o il trattamento con l’ossigenoterapia.

Nel 2012 il Royal College of Physicians ha incaricato un gruppo di lavoro interdisciplinare di creare un National Early Warning Score (NEWS) che potesse essere implementato in tutto il Servizio sanitario nazionale. L'obiettivo di NEWS era standardizzare il processo di identificazione dei pazienti in deterioramento e l'escalation delle cure attraverso un'istruzione e una formazione diffuse.

Lo stesso comitato ha pubblicato una versione aggiornata di questo strumento chiamato NEWS 2 nel 2017, che ha modificato le ponderazioni dei segni vitali, ha aggiunto la confusione come registrazione del livello di coscienza del paziente e una scala di saturazione di ossigeno separata per i pazienti con insufficienza respiratoria di tipo 2 (NEWS 2). Questi principali cambiamenti si sono concentrati su una migliore identificazione dei pazienti con sepsi, quando si raggiunge il livello di soglia 5 si danno indicazione di “pensare alla sepsi” e un uso più sicuro dell’ossigeno supplementare nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica.

Per quanto riguarda lo stato di coscienza la rilevazione al letto del paziente nei reparti non critici si ottiene utilizzando la scala semplificata AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) in alternativa alla Glasgow Coma Scale. Durante la revisione della NEWS questa scala è stata modificata introducendo dopo il paziente vigile, lo stato di nuova confusione.

Tabella 1 - Livello di coscienza (modificato 2017)

A Alert Vigile Il paziente è consapevole dell’operatore che lo sta esaminando e può rispondere agli stimoli ambientali in modo indipendente. Il paziente può seguire i comandi, aprire spontaneamente e seguire gli oggetti
C Confusione Nuovo stato confusionale Il paziente è vigile ma in stato confusionale. Si deve far riferimento a un nuovo stato confusionale di nuova insorgenza o un peggioramento di uno stato confusionale
V Verbal Verbale Gli occhi del paziente non si aprono spontaneamente. Si aprono solo in risposta a uno stimolo verbale
P Pain Dolore Gli occhi del paziente non si aprono spontaneamente. Si aprono solo all’applicazione di stimoli dolori da parte dell’operatore che lo sta esaminando. Il paziente può muoversi, lamentarsi o gridare direttamente in risposta agli stimoli dolori
U Unresponsive Non risponde Il paziente non risponde spontaneamente, nemmeno agli stimoli verbali e dolori

Le tabelle che seguono riportano la scheda dove sono evidenziati i 7 parametri da rilevare e i range di soglia (0-3) previsti dalla NEWS2 con la scelta se utilizzare prima della rilevazione la scala 1 o la scala 2. La scala 2 deve essere utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria. Seguono la tabella 3 e 4 che riportano il livello di gravità dell’instabilità (da basso ad alto) e il tipo di risposta clinica che è necessario intraprendere.

Tabella 2 - Scala NEWS

Tabella 3 - Valutazione del rischio secondo la NEW2

NEWS2 score Rischio Risposta
0-4 Basso Risposta del reparto
Red Score
Punteggio 3
Per un solo parametro
Basso - Medio Risposta urgente del reparto
5-6 Medio Soglia per la risposta urgente*
≥7 Alto Risposta in emergenza o urgenza**

Tabella 4 - Frequenza e risposta clinica nella NEW2

NEWS2 score Frequenza monitoraggio Risposta clinica
0 Minimo ogni 12 ore Monitoraggio di routine
1-4 Minimo ogni 4-6 ore
  • Comunicare la variazione durante l’handover e condividere il segnale di allerta al team infermieristico
  • Il personale infermieristico decide la frequenza del monitoraggio e il livello di allerta
3
Per un singolo parametro
Minimo ogni ora
  • L’infermiere informa il medico, che deciderà intervento di cura
≥5
Soglia di risposta urgente
Minimo ogni ora
  • L’infermiere avverte immediatamente il medico che ha in cura il paziente
  • L’infermiere richiede una valutazione urgente da un clinico o da un team per la cura dei pazienti acuti
  • Fornisce cure in un ambiente con un sistema di monitoraggio
≥7
Soglia per la risposta in emergenza
Monitoraggio continuo dei parametri vitali
  • L’infermiere informa il medico che ha in cura il paziente e che dovrebbe avere competenze nella valutazione dell’emergenza
  • L’emergenza dovrebbe essere valutata da team dedicato alle emergenze cliniche e gestione delle vie aeree
  • Valutare il trasferimento in terapia intensiva
  • Curare il paziente in un ambiente con sistema di monitoraggio
Infermiere

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