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Salute

Coscienza e stato di coscienza

di Chiara Vannini

Per coscienza, in medicina, si intende “la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante e la capacità di rispondere agli stimoli ambientali” ed è il risultato di un insieme di processi che sono, fra gli altri la vigilanza, la consapevolezza, l’attenzione, l’ideazione e la memoria.

La persona cosciente è in grado di avere consapevolezza della realtà, di pensare e di provare sentimenti e sensazioni; ha consapevolezza di sé e dell’ambiente che la circonda. È in grado di recepire informazioni attraverso gli organi di senso, ed elaborarle.

Cos’è lo stato di coscienza?

La coscienza è formata da due grandi componenti:

  • Vigilanza, ovvero lo stato di attivazione del cervello. È la condizione in cui il cervello è in grado di recepire stimoli interni ed esterni, e mantiene un contatto con l’ambiente. È la capacità di aprire gli occhi e mantenere il ciclo sonno/veglia.
  • Consapevolezza: è la condizione che permette di avere consapevolezza di sé e dell’ambiente che ci circonda. Clinicamente è la capacità di obbedire ai comandi (es. “mi stringa la mano”; “apra gli occhi”, ecc)

Lo stato di coscienza può passare dallo stato di veglia, al sopore, al delirium fino al coma.

Valutazione dello stato di coscienza

In medicina la coscienza viene valutata attraverso tre scale:

La glasgow coma scale: il punteggio va da 3 a 15, dove 3 è uno stato di coma, e 15 è uno stato di coscienza normale.

Valuta tre aspetti:

  1. Risposta verbale
  2. Risposta motoria
  3. Apertura degli occhi

L’AVPU: è una scala rapida e immediata per valutare lo stato di coscienza. Valuta tre aspetti:

  • Alert: persona vigile 
  • Verbal: risposta verbale 
  • Painful: risposta allo stimolo doloroso 
  • Unresponsive: nessuna risposta

Il FOUR score: è una scala che esplora 4 componenti, e ha un punteggio che va da 0 a 16. Valuta:

  • Apertura occhi
  • Risposta motoria
  • Riflessi del tronco (valutazione del riflesso corneale, del riflesso carenale e del fotomotore)
  • Pattern respiratorio (tipo di respiro, o paziente intubato)

Ha un valore predittivo maggiore della GCS nei pazienti con GCS molto bassa o nei pazienti intubati.

Perdita di coscienza

La perdita di coscienza (PDC) è una momentanea o duratura perdita dello stato di coscienza, dovuta a patologie più o meno gravi. È di norma associata ad una caduta a terra, e prende il nome di “sincope”. La sincope è infatti una caduta a terra (banalmente definita un mancamento) associato ad una perdita di coscienza. Nella sincope la perdita di coscienza è data da una momentanea riduzione del flusso ematico.

La sincope da distinta dalla lipotimia o pre - sincope. Quest’ultima è infatti uno svenimento, o mancamento, ma non associato ad una perdita di coscienza. È lo stato che precede la sincope vera e propria.

Lipotimia, le cause frequenti

Le cause della lipotimia e della sincope possono tuttavia essere le stesse. Le cause più frequenti sono:

Cardiache:

  • Ipotensione
  • Bradicardia marcata
  • Infarto del miocardio

Neurologiche:

  • Crisi comiziale/epilettica
  • Ictus ischemico/emorragico

Cause varie:

  • Ipoglicemia
  • Colpo di calore
  • Intossicazione da monossido di carbonio
  • Assunzione di sostanze psicotrope

Lipotimia e sincope possono essere precedute da:

  • Vertigini
  • Sudorazione algida
  • Confusione mentale
  • Nausea
  • Pallore cutaneo

Trattamento della lipotimia e della sincope

Il trattamento di queste due manifestazioni si differenzia a seconda della causa scatenante. Se la causa è legata ad ipotensione o vertigine, può essere sufficiente mettere la persona in posizione sdraiata, supina e sollevare le gambe di 45°. Questa posizione prende il nome di “posizione antishock” e ha l’obiettivo di migliorare la perfusione cerebrale. Qualora si presenti una lipotimia, talvolta questo intervento è di per sé sufficiente a prevenire la sincope e quindi la perdita di coscienza vera e propria, mentre altre volte non lo è.

Ogni volta che ci troviamo di fronte ad una persona in stato di incoscienza, è fondamentale valutare movimenti, polso e respiro per escludere un arresto cardiaco.

Se si sospetta una causa cardiaca, neurologica, o altro, questa va ovviamente indagata clinicamente.

Una causa cardiaca spesso la si riscontra già con il monitoraggio elettrocardiografico. Attraverso l’esecuzione di un ECG è infatti possibile valutare precocemente una bradicardia marcata un blocco atrio – ventricolare, o un infarto del miocardio (con alterazione elettrocardiografica, es. STEMI).

Le cause neurologiche necessitano di indagini diagnostiche come TAC o elettroencefalogramma per poter fare diagnosi.

Tutte le altre cause sono diagnosticabili con esami di laboratorio, esami tossicologici su sangue e/o urine; uno stick glicemico; un’emogasanalisi. elettroencefalogramma Una volta diagnosticata la causa della lipotimia o della sincope, occorre identificare il trattamento più indicato ed adeguato.

Alterazione dello stato di coscienza

Per alterazione dello stato di coscienza si intende un’alterazione dello stato di vigilanza e di attenzione. Oltre alla perdita di coscienza, la persona può presentare una di queste condizioni:

  • Sonnolenza o sopore: la persona tende ad addormentarsi, ma è facilmente risvegliabile. Tuttavia, se non stimolata, tende a riaddormentarsi.
  • Stupor o stupore: condizione in cui la persona ha uno stato neurologico alterato, ed è prevalentemente soporosa, ma risponde a stimoli dolorosi vigorosi
  • Ottundimento: è una riduzione dell’attenzione e una perdita di lucidità
  • Delirium: è mantenuta la vigilanza, ma è alterato il contenuto della coscienza. Nel delirium infatti, la persona ha funzioni cognitive alterate, che si manifestano attraverso uno o più di queste condizioni: agitazione, allucinazioni, confusione mentale, percezione alterata.
  • Coma: Il coma è uno stato di assenza di coscienza associata però anche all’assenza di movimenti volontari o stimolati, e secondaria di norma a un danno cerebrale primario o secondario. Può essere associato anche alla perdita del controllo del respiro e ad un’attività cardiaca inadeguata ed inefficace.

Le principali cause dell’alterazione dello stato di coscienza:

Stato vegetativo

È la condizione che insorge dopo uno stato di coma causato da evento acuto. Gli eventi acuti che più frequentemente possono portare ad uno stato vegetativo persistente sono:

Lo stato vegetativo è definito tale quando la persona:

  • Non ha coscienza di sé e dell’ambiente
  • Non vi sono movimenti volontari o finalistici in seguito a stimoli ad uno dei 5 sensi
  • Non vengono prodotti suoni
  • Vi è un ritmo sonno – veglia conservato
  • Vi è la mancanza del controllo sfinteriale

Sono però presenti:

  • I riflessi cranici e spinali
  • La funzionalità respiratoria e cardiaca

Morte cerebrale

È una condizione in cui si ha una perdita completa ed irreversibile delle funzioni cerebrali. La diagnosi di morte cerebrale o encefalica segue una normativa nazionale ben definita per l’accertamento, con la presenza di una commissione composta da medico legale, anestesista rianimatore e neurologo.

I criteri essenziali per fare diagnosi di morte cerebrale sono:

  • Stato di incoscienza
  • Assenza di attività respiratoria spontanea, se non sostenuta da ventilazione meccanica
  • Assenza di attività elettrica cerebrale (elettroencefalogramma “piatto”)
  • Assenza dei riflessi del tronco encefalico
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