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Emergenza-Urgenza

L’effetto del freddo, gestione paziente ipotermico e assiderato

di Giacomo Sebastiano Canova

Emergenza Extraospedaliera

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L’esposizione al freddo per periodi prolungati di tempo può avere conseguenze gravi che possono arrivare al decesso del paziente. Una corretta e tempestiva assistenza al paziente ipotermico o assiderato può migliorare gli outcome e diminuire l’elevata mortalità che questa particolare condizione comporta.

Ipotermia, caratteristiche ed epidemiologia

soccorsi paziente assiderato

Ipotermia e assideramento, gli interventi da attuare in situazioni di emergenza

Per ipotermia si intende una diminuzione della temperatura corporea al di sotto dei 35°C. Tale condizione, reversibile e recuperabile, può precipitare fino all’assideramento, condizione che si verifica quando la temperatura corporea scende al di sotto dei 35°C, sino ad arrivare ai 24-26°C.

Uno studio epidemiologico condotto negli USA ha stabilito che, ogni anno, avvengono circa 650 decessi per ipotermia, il 66% dei quali colpisce le persone di sesso maschile.

Mentre in montagna la principale causa di ipotermia è la diretta esposizione prolungata al freddo, è possibile che questa manifestazione si presenti in ambiente urbano a causa di etilismo, abuso di droghe e infermità mentali che fanno permanere il paziente per lunghi periodi di tempo esposto al freddo e molto spesso senza che indossi abiti idonei.

Una particolare condizione molto pericolosa è l’ipotermia associata al trauma la quale, se presente, può aumentare la mortalità sino a tre volte rispetto ai pazienti normotermici.

Meccanismi di termoregolazione e fisiopatologia dell’ipotermia

Quando l’organismo è esposto a basse temperature si attivano i termoricettori periferici, i quali stimolano i nuclei ipotalamici con due reazioni conseguenti: una fisiologica, ovvero la messa in atto da parte dell’organismo del brivido e una comportamentale, la quale fa sì che il paziente si vesta, si raggomitoli o aumenti la sua attività muscolare.

Quando tali meccanismi non impediscono l’abbassamento della temperatura corporea, l’organismo reagisce attraverso due meccanismi: fisici e chimici.

Tra i meccanismi fisici rientra la vasocostrizione periferica, la quale viene messa in atto per cercare di aumentare l’afflusso di sangue caldo ai visceri in modo tale da mantenere stabile la temperatura.

Contestualmente, a livello delle masse muscolari profonde, avviene una vasodilatazione, in modo tale da mantenere il calore. Per quanto riguarda i meccanismi chimici, questi sono mediati in gran parte dall’ipotalamo.

In una prima fase, la stimolazione del sistema simpatico fa aumentare la frequenza cardiaca, in modo tale da incrementare la circolazione sanguigna. Tra gli altri effetti ipotalamici vi è la stimolazione delle ghiandole surrenali e della tiroide allo scopo di far aumentare il metabolismo, bruciando dunque gli zuccheri per produrre energia, e dunque calore. Come accennato precedentemente, un ulteriore meccanismo di difesa è quello del brivido.

Tutte queste strategie sono in grado di far aumentare la produzione di calore muscolare da 10 a 20 volte il normale. Se però l’ambiente circostante è freddo, il calore sviluppato viene sottratto in modo rapido dall’ambiente stesso.

Nel caso in cui queste reazioni non sortiscano alcun effetto, col passare del tempo tutte le funzioni difensive e fisiologiche cominciano ad indebolirsi progressivamente. Al di sotto dei 35°C spariscono generalmente i brividi e già nell’intervallo tra 35° e 32°C si assiste a una modificazione dell’attività cardiaca, in quanto si presenta tachicardia. Se la temperatura scende ulteriormente possono comparire aritmie quali fibrillazione atriale o bradicardia. La bassa temperatura, infine, aumenta la viscosità sanguigna.

In questo momento si è quindi arrivati ad un vero e proprio stato di shock del paziente, nel quale la perfusione periferica è fortemente compromessa. Tale stato può evolvere precocemente in un’insufficienza multiorgano con effetti gravi soprattutto per i reni che, a 27°C, presentano sia una circolazione sanguigna sia un tasso di filtrazione ridotti ai minimi termini.

Trattamento dell’ipotermia

Prima di addentrarsi nel trattamento dell’ipotermia è bene specificare quando il paziente vada dichiarato deceduto, in quanto questa particolare condizione può ingannare i primi soccorritori che intervengono sul luogo dell’evento.

Nel caso di morte apparente è sempre bene tenere a mente l’espressione “no one is death until they are warm and death”, ovvero “nessuno è morto se non è caldo e morto”. Questo in quanto le vittime di ipotermia possono avere periodi prolungati di sopravvivenza anche dopo lunghi periodi di rianimazione cardiopolmonare.

In riferimento a ciò, l’outcome a lungo termine dei sopravvissuti ad ipotermia severa accidentale è eccellente.

In letteratura non esistono fattori prognostici negativi tali da non iniziare o sospendere le manovre rianimatorie. In sostanza, vanno considerate decedute le vittime ipotermiche che sono congelate diffusamente, che hanno chiare lesioni mortali o che non possono essere trattate per tempi lunghi.

Per tutte quelle situazioni clinicamente ambigue, invece, si fa riferimento alla raccomandazione della American Heart Association di riscaldare i pazienti almeno a 35°C prima di dichiarare inutile ogni tentativo di rianimazione.

Per quanto riguarda il trattamento, oltre a correggere tutte le complicanze organiche e metaboliche, punto cardine dell’assistenza del paziente ipotermico è il suo riscaldamento controllato.

Riscaldare il paziente

Esistono due metodi per riscaldare il paziente:

  • Interno: si basa sulla somministrazione di liquidi riscaldati attraverso diverse metodologie. Il primo modo per aumentare la temperatura corporea internamente è quello di somministrare liquidi attraverso appositi scalda-infusioni, che possono riscaldarli prima della somministrazione oppure durante la stessa. In questo secondo caso, il riscaldamento può avvenire controcorrente, a bagno oppure a secco. Un’ulteriore metodo di riscaldamento è quello di scaldare la miscela di O2 e aria ad una temperatura di 40°C. Per l’ipotermia di grado moderato/severo, va preso in considerazione il ricorso a lavaggi gastrici o vescicali con liquidi scaldati a 40°C. Nel caso il paziente presenti ipotermia severa, infine, va considerato il riscaldamento attraverso la circolazione extracorporea.
  • Esterno: i più efficienti strumenti per il riscaldamento del paziente e la prevenzione dell’ipotermia sono i sistemi convettivi ad aria calda (“forced air warming”). Essi si prestano difatti ad una buona “adattabilità” sulla base delle esigenze clinico–assistenziali, contrastano il meccanismo della convezione e permettono un valido scambio a livello del microcircolo in quanto si evita la compressione dei tessuti. In commercio esistono coperte di diverso formato in modo tale da garantire un’adeguata copertura del paziente rispetto alle differenti tipologie e sedi di intervento. Altri metodi di riscaldamento esterno sono la coperta elettroriscaldata e i sistemi passivi. Questi strumenti, però, presentano notevoli limitazioni. Per quanto riguarda la coperta elettroriscaldata, è bene evidenziare come la superficie corporea che appoggia sul materasso, oltre ad essere limitata (20%), presenta uno scarso flusso plasmatico in quanto i vasi sanguigni sono costretti dal peso del paziente, limitando quindi la possibilità di trasferire calore; inoltre, la scarsa circolazione sanguigna può favorire le ustioni. In riferimento ai sistemi passivi (coperta normale, metallina, ecc.), essi servono soltanto a non disperdere calore per convezione ed irradiazione, ma non a riscaldare il paziente.

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