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Negli ultimi decenni, le linee guida internazionali per la rianimazione cardiopolmonare hanno modificato la raccomandazione per quanto riguarda le vie alternative per la somministrazione dei farmaci. Fino ad ora mancavano prove della sostanziale superiorità di una via rispetto all’esito del trattamento dopo la rianimazione. Alla luce di ciò alcuni ricercatori hanno confrontato gli effetti sugli esiti clinici della somministrazione di adrenalina per via endovenosa, intraossea ed endotracheale durante la rianimazione cardiopolmonare nell’arresto cardiaco extraospedaliero.

Impatto via di somministrazione dell’adrenalina in ACR extraospedaliero

L’arresto cardiaco improvviso extraospedaliero è la terza causa di morte in Europa e secondo i risultati dello studio ONE del Registro europeo degli arresti cardiaci (EuReCa), la sopravvivenza a 30 giorni è del 10%.

Lo studio di tre mesi EuReCa TWO ha mostrato partendo dai dati di 25.171 pazienti un’incidenza di arresto cardiaco extraospedaliero di 56 per 100.000 abitanti, con un tasso di ritorno della circolazione spontanea del 33% e un tasso di dimissione ospedaliera dell’8%.

Secondo le linee guida internazionali per il supporto vitale avanzato dell’European Resuscitation Council, la somministrazione di adrenalina fa parte delle azioni standard raccomandate durante la rianimazione cardiopolmonare per entrambi i ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso) e non defibrillabili (asistolia e attività elettrica senza polso).

Tuttavia, non è chiaro attraverso quale via di somministrazione l’adrenalina sembri essere più vantaggiosa per la sopravvivenza globale e l’esito clinico dopo un arresto cardiaco extraospedaliero. Il gold standard per la somministrazione dell’adrenalina è l’accesso endovenoso, mentre l’accesso intraosseo fornisce una via alternativa.

In Germania - setting in cui stato condotto lo studio in questione - è disponibile una linea guida nazionale per l’infusione intraossea in contesti di emergenza, motivo per il quale, al fine di garantire una rapida rianimazione con farmaci e fluidi nonostante patrimoni venosi insufficienti, quasi tutti i veicoli di soccorso extraospedalieri sono stati dotati di dispositivi per il reperimento dell’accesso intraosseo. Nel 2010, la somministrazione endotracheale è stata rimossa dalle raccomandazioni internazionali.

I dispositivi intraossei si sono quindi affermati come strumenti efficaci in vari contesti di emergenza. Tuttavia, a causa degli ovvi limiti etici e pratici che derivano dalla ricerca sulla rianimazione cardiopolmonare, le prove rimangono scarse sugli effetti delle varie vie di somministrazione dei farmaci durante la rianimazione all’interno del contesto particolarmente impegnativo dell’arresto cardiaco extraospedaliero.

Pertanto, alcuni ricercatori hanno condotto uno studio che ha analizzato i dati di registro disponibili dal German Resuscitation Registry per determinare se le vie di somministrazione si sono associate a effetti sugli esiti clinici, vale a dire ROSC e sopravvivenza con buon esito neurologico. I risultati consentiranno confronti internazionali con altri sistemi medici di emergenza medica e, inoltre, verrà fornita l’analisi di una via attualmente non raccomandata, la somministrazione endotracheale.

Via di somministrazione dell’adrenalina, i risultati dello studio

Durante il periodo di studio tra il 1989 e il 2020, l’analisi del database del German Resuscitation Registry ha rivelato 212.228 casi di arresto cardiaco extraospedaliero. Dopo l’applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione, sono stati sottoposti ad ulteriore analisi 37.106 set di dati completi. Dei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero, 29.688 avevano ricevuto un accesso endovenoso, 1.303 un accesso intraosseo, 4.827 accessi sia intraossei che endovenosi e 276 pazienti avevano ricevuto sia la terapia endotracheale che endovenosa.

20 pazienti avevano ricevuto adrenalina esclusivamente tramite via endotracheale, 5 tramite via endotracheale e intraossea e 23 tramite una combinazione di accessi endotracheale, intraossea ed endovenosa. Per 964 casi non è stata documentata alcuna via di somministrazione del farmaco.

Sorprendentemente, tutti i gruppi con dati sufficienti (IV, IO, IO + IV, ET + IV) hanno mostrato punteggi RACA di grandezza paragonabile, incentrati su una media ± DS del 41,7% ±1,9, suggerendo condizioni pre-rianimazione mediamente uguali. I tassi effettivi di ROSC, al contrario, erano più del doppio variabili con una media ± SD del 41,1% ±4,7. Gli effetti di gruppo della via di somministrazione dell’adrenalina sugli esiti clinici sono stati calcolati dopo l’abbinamento a coppie separato di ogni caso IO, IO + IV e ET + IV con due casi IV ciascuno con condizioni di arresto cardiaco extraospedaliero pre-rianimazione comparabili.

Nei confronti di gruppi appaiati dell’esito clinico primario (dimissione ospedaliera con CPC di 1 o 2) il gruppo trattato con accesso endovenoso ha mostrato risultati significativamente migliori rispetto all’intraosseo [odds ratio (OR): 2,43, intervallo di confidenza 95% (IC 95%): 1.54–3.84, p < 0.01] e rispetto a intraosseo + endovenoso [OR: 1.33, IC 95%: 1.12–1.59, p < 0.01]. Al contrario, non è stata trovata alcuna differenza significativa tra endovenoso ed endotracheale + endovenoso [OR: 1,26, IC 95%: 0,55–2,90, p = 0,59).

Effetti equivalenti sono stati trovati anche per tutti gli outcome secondari: ROSC in qualsiasi momento, ricovero in ospedale con ROSC, sopravvivenza a 24 ore, sopravvivenza a 30 giorni o dimissione dall’ospedale. In ogni confronto, l’OR ha favorito significativamente l’accesso endovenoso rispetto all’intraosseo e l’endovenoso rispetto all’intraosseo + endovenoso, mentre non è stato possibile dimostrare alcuna differenza statisticamente significativa per l’endovenoso rispetto all’endotracheale + endovenoso.

Il modello di regressione logistica binaria della dimissione ospedaliera con buon esito neurologico, tenendo conto inoltre dell’età, del dosaggio di adrenalina, dell’intervento con catetere coronarico e della fornitura di lieve ipotermia terapeutica, ha prodotto un effetto altamente significativo del tipo di accesso vascolare (χ² = 67.744, p < 0,001) con una quantità sufficiente di varianza spiegata (R² di Nagelkerke = 0,433). Effetti negativi potrebbero essere mostrati per l’intraosseo (coefficiente di regressione (r.c.) = − 0.766, p = 0.001) e intraosseo + endovenoso (r.c. = − 0.201, p = 0,028) senza alcun effetto significativo di endotracheale + endovenoso (r.c. = 0.117, p = 0,770).

I dati provenienti dal German Resuscitation Registry, raccolti in un periodo di 31 anni, forniscono la prova dell’utilizzo dell’accesso endovenoso come via primaria durante la rianimazione cardiopolmonare extraospedaliera, mentre la somministrazione intraossea di adrenalina potrebbe essere meno efficace. Una somministrazione endotracheale, sebbene rimossa dalle linee guida internazionali nel 2010, potrebbe riacquistare importanza come percorso alternativo.

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