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Trauma penetrante toracico

di Giacomo Sebastiano Canova

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Il trauma penetrante toracico rappresenta la tipologia di trauma più comune nei traumi aperti. Questa tipologia di trauma può essere causato sia in modo intenzionale sia accidentalmente per mezzo di armi da fuoco, oggetti affilati o schegge derivanti da esplosioni. Le lesioni causate da oggetti di forma dritta tendono ad avere un percorso prevedibile e una bassa energia cinetica, a differenza delle armi da fuoco, che sparano proiettili che causano lesioni tortuose e irregolari, dunque più gravi e difficili da trattare.

Organi interessati nel trauma penetrante toracico

Gli organi interessati nel trauma penetrante toracico possono essere molteplici e quasi tutti vitali, pertanto una lesione penetrante a questo livello rappresenta un fattore di gravità importante.

In particolare, oggetti penetranti che attraversino il mediastino possono lesionare importanti strutture quali cuore, grossi vasi, albero tracheo-bronchiale ed esofago.

La diagnosi viene effettuata mediante un attento esame clinico e la radiografia del torace; in particolare, quest’ultima metodologia può essere adottata qualora si evidenzino un foro d’ingresso in un emitorace ed un foro di uscita o un proiettile ritenuto nell’emitorace controlaterale. È inoltre possibile sospettare l’attraversamento del mediastino anche nel caso della presenza di ferite nelle quali i frammenti metallici del proiettile siano in prossimità delle strutture mediastiniche.

Da un punto di vista di imaging, qualora le condizioni del paziente lo consentano, è indicata l’effettuazione di una TAC con mezzo di contrasto, in modo tale da valutare con accuratezza e completezza sedi e gravità delle lesioni derivanti dal trauma penetrante.

A seconda della profondità del trauma penetrante possono verificarsi lesioni a differenti strutture ed organi toracici.

Lesioni parietali da trauma penetrante toracico

Le lesioni parietali possono coinvolgere tre strutture: sterno, coste e diaframma.

Lesioni sternali

Le fratture sternali sono spesso trasverse e scomposte e in questa tipologia di lesione non è indicata l’osteosintesi.

Nel caso in cui la frattura sia completa si eseguono solitamente un ecocardiogramma e una TAC del mediastino, esami volti ad indagare la presenza di danni cardiaci derivanti dal contraccolpo.

Lesioni costali

Le fratture costalilembo costale, il quale può essere fisso o mobile.

In particolare, il lembo costale mobile (detto anche lembo toracico mobile, volet costale o flail chest) è una condizione potenzialmente mortale in cui un segmento più o meno vasto del torace, composto da tre o più coste, si frattura in punti diversi staccandosi dall’adiacente rimanente scheletro e muovendosi indipendentemente in direzione opposta al resto della parete toracica (movimento paradosso).

Il trattamento del lembo costale mobile può essere rappresentato dalla somministrazione di analgesici o dall’elastocompressione; in alcuni casi può rendersi necessaria la stabilizzazione pneumatica interna o la stabilizzazione chirurgica. In questo caso, le indicazioni all’osteosintesi sono una toracotomia eseguita per altre cause, una marcata deformità della gabbia, per ridurre tempi ventilazione meccanica o se l’instabilità parietale è incompatibile con la funzione ventilatoria.

Lesioni diaframmatiche

Le lacerazioni traumatiche del diaframma vengono più frequentemente diagnosticate a sinistra, probabilmente perché a destra il fegato esercita un’azione protettiva sul diaframma oppure perché esso tende ad obliterarne la lesione, mentre nell’emitorace sinistro può essere più facilmente apprezzata la presenza del sondino gastrico e dello stomaco o del colon erniati.

I traumi penetranti comportano piccole perforazioni che spesso richiedono un certo intervallo di tempo, a volte anche anni, prima di determinare la formazione di un’ernia diaframmatica.

Le lesioni diaframmatiche possono essere facilmente misconosciute nel corso della prima valutazione qualora non si interpretino correttamente le immagini di innalzamento di una cupola diaframmatica, distensione gastrica acuta, emopneumotorace loculato o ematoma della base pleurica fornite dalla radiografia del torace.

L’innalzamento della cupola destra evidenziato alla radiografia del torace può essere l’unico reperto evocatore di lacerazione dell’emidiaframma destro. Se si sospetta una lacerazione dell’emidiaframma sinistro occorre inserire un sondino gastrico: l’evidenza radiologica del sondino nella cavità pleurica rende inutili ulteriori esami specifici con mezzo di contrasto.

Talvolta la lesione non viene rilevata né dalla radiografia del torace né dal successivo esame TAC. Qualora la diagnosi non sia chiara è necessario eseguire un esame contrastografico del tratto digestivo superiore.

A volte la diagnosi viene confermata dalla fuoriuscita di liquido di lavaggio peritoneale dal drenaggio toracico.

Procedure mini-invasive (laparoscopia o toracoscopia) possono essere utili per valutare il diaframma in determinati casi. Un intervento chirurgico eseguito per altre lesioni addominali spesso consente di evidenziare la presenza di una lacerazione del diaframma. Il trattamento consiste nella riparazione diretta attraverso un approccio chirurgico toracotomico o laparotomico.

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