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Emergenza-Urgenza

Lesioni ai polmoni da trauma penetrante

di Giacomo Sebastiano Canova

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I visceri coinvolti dalle ferite penetranti toraciche - lesioni provocate da oggetti appuntiti o taglienti oppure da proiettili sparati da armi da fuoco o derivanti da frammenti esplosivi, con conseguente penetrazione degli stessi oggetti all’interno delle cavità corporee - sono diversi e le lesioni coinvolgenti queste strutture possono essere anche morali.

Conseguenze di trauma polmonare penetrante

Trauma polmonare penetrante. Il trattamento della ferita polmonare dipende dalla gravità della situazione

In caso di trauma polmonare la sintomatologia e i quadri radiologici devono essere interpretati in relazione al tempo intercorso tra l’evento traumatico e la loro insorgenza. Gli eventi precoci (< 6-12 ore) sono la contusione, la lacerazione e la polmonite da aspirazione; gli eventi tardivi (> 12 ore – giorni) sono l’ARDS, l’embolia grassosa, la cisti post-traumatica e l’ematoma polmonare.

Contusione polmonare

Per contusione polmonare si intende una contusione del polmone causata da un trauma al torace. I meccanismi patogenetici sottostanti alla contusione polmonare sono tre:

  1. Spalling effect, ovvero la frantumazione che si verifica tra le interfacce liquido-gassose, dove gli alveoli contenenti aria vengono distrutti per “shock wave”
  2. Inertial effect, ovvero la situazione in cui i tessuti alveolari a bassa densità vengono lacerati nella regione di contatto con strutture a più alta densità
  3. Implosion effect, ovvero la sovraespansione delle bolle gassose al termine dello “shock wave”

Nella contusione polmonare si presentano diverse condizioni fisiopatologiche:

  • Inondamento alveolare (plasma, sangue)
  • Presenza di aree non ventilate ma ancora perfuse
  • Aumento della frazione di shunt intrapolmonare
  • Riduzione della compliance polmonare
  • Aumento delle resistenze vascolari polmonari
  • Ispessimento dei setti interalveolari

Oltre a ciò, l’imponente rilascio di mediatori chimici può condurre al danno polmonare diffuso (ARDS). La contusione polmonare è una condizione che si presenta più frequentemente in età giovanile ed è grave se diffusa e bilaterale. Da un punto di vista radiologico, gli addensamenti parenchimali appaiono mono o bilaterali e compaiono entro 4-6 ore dal trauma, risolvendosi in alcuni giorni.

Per stabilire la gravità della contusione polmonare si stima la superficie parenchimale interessata:

  • Lieve: < 1/3 del polmone
  • Moderata: 1/3 del polmone
  • Severa: > 1/3 del polmone (se bilaterale superficie complessiva = un polmone)
  • Molto severa: > di un intero polmone

Nelle prime 24 ore successive alla contusione polmonare il paziente presenterà scadenza negli scambi respiratori, aumento della resistenza vascolari, diminuzione della compliance e potrà presentare una reazione flogistica che innesca un ulteriore danno, con ARDS nel 50% dei casi maggiori.

Complicanze e trattamento di contusione polmonare

Da un punto di vista di segni e sintomi, il paziente con contusione polmonare manifesta ipossiemia, dispnea, febbre (tardiva) ed emoftoe (rara).

Il trattamento della contusione polmonare è di tipo conservativo, con somministrazione di analgesici e antibiotici, toletta tracheo-bronchiale e restrizione idrica. Infine, per quanto riguarda le complicanze della contusione polmonare esse sono principalmente rappresentate da ARDS e polmonite.

Ematoma polmonare

Per ematoma polmonare si intende la presenza di un focolaio emorragico ben definito a livello del parenchima polmonare. Da un punto di vista radiologico è possibile l’evidenza di un’ombra rotonda, che può persistere ai diversi controlli.

Il paziente con ematoma polmonare può presentare emoftoe costante ed essere asintomatico per dispnea.

La terapia è di natura conservativa e la lesione va costantemente monitorata in quanto la complicanza più comune è rappresentata dall’ascessualizzazione della stessa.

Lacerazione polmonare

La lacerazione polmonare comporta un sanguinamento focale con edema perilesionale. Nel caso in cui vi sia una comunicazione con le vie aeree si può presentare una pseudo-cisti, mentre nell’evenienza in cui ciò non avvenga la manifestazione è quella dell’ematoma polmonare.

Il trattamento della ferita polmonare è differente a seconda dei casi:

  • Se è minima ci si limita ad applicare un drenaggio
  • Se è superficiale la si sutura
  • Se è profonda si effettua un’exeresi locale

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