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Emergenza-Urgenza

Rottura di aorta e grandi vasi toracici da trauma penetrante

di Giacomo Sebastiano Canova

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La rottura traumatica di aorta o di altri grandi vasi toracici (es. vena cava) è una delle cause frequenti di morte immediata in seguito a un trauma penetrante che abbia provocato una lesione completa della sua parete. Nel caso in cui la rottura di aorta venga identificata e trattata precocemente, è spesso possibile salvare i pazienti che non sono deceduti nell’immediatezza del trauma.

Segni e sintomi di trauma penetrante con rottura di aorta

Se la rottura di aorta viene trattata precocemente, è spesso possibile salvare i pazienti

Generalmente, i traumatizzati penetranti con rottura di aorta potenzialmente salvabili presentano una lacerazione incompleta in prossimità del legamento arterioso. Questa continuità parietale mantenuta dall’avventizia ancora integra oppure la presenza di un ematoma mediastinico perilesionale impediscono la morte immediata per dissanguamento, nonostante una modesta quantità di sangue possa riversarsi nel mediastino.

La caratteristica comune a tutti i sopravvissuti è la formazione di un ematoma in grado di tamponare la lesione aortica; per questo motivo, nel caso in cui il paziente presenti un’ipotensione persistente, la causa è quasi sempre da ascrivere a un’altra foce emorragica non ancora identificata.

In riferimento alla rottura completa di aorta, questa evenienza può verificarsi direttamente in cavità pleurica sinistra, con conseguente ipotensione; tuttavia, tale condizione risulta quasi sempre fatale, a meno che il paziente non venga operato entro pochi minuti dalla lesione.

In riferimento all’ematoma intra-aortico, non esistono segni e sintomi specifici; tuttavia, un elevato indice di sospetto viene suggerito dalla direzione della lesione penetrante e dalla presenza di reperti radiologici caratteristici (che tuttavia possono non essere presenti), quali:

  • Allargamento del mediastino
  • Obliterazione del profilo aortico
  • Deviazione della trachea a destra
  • Abbassamento del bronco principale sinistro
  • Innalzamento del bronco principale destro
  • Obliterazione dello spazio tra arteria polmonare e aorta (oscuramento della finestra aorto-polmonare)
  • Deviazione dell’esofago (sondino gastrico) a destra
  • Allargamento dello spazio paratracheale
  • Allargamento degli spazi paravertebrali
  • Presenza di un cappuccio pleurico o apicale
  • Emotorace sinistro
  • Fratture della prima/seconda costa oppure della scapola

Nel caso in cui vi sia un sospetto anche minimo di lesione aortica, il paziente deve essere valutato presso un centro specializzato in grado di provvedere alla riparazione chirurgica di qualsiasi lesione che venga confermata dalle indagini strumentali.

Nel caso di sospetta rottura di aorta, un’accurata metodica di screening è rappresentata dalla TAC spirale del torace con mezzo di contrasto; è bene sottolineare come le sole immagini radiografiche tradizionali del torace, soprattutto se ottenute in posizione supina, non sono affidabili.

Nel caso in cui la TAC  non sia dirimente, ma rimanga il forte sospetto di lesione aortica, può essere eseguita un’aortografia.

In riferimento all’ecocardiografia transesofagea, va rilevato il fatto che questa è una metodica affidabile e meno invasiva rispetto all’aortografia. Tuttavia, nel caso in cui un paziente sia emodinamicamente instabile, sono controindicate tutte le metodiche radiodiagnostiche, in quanto il paziente va condotto urgentemente a una chirurgia esplorativa.

Trattamento di lesione aortica

In riferimento al trattamento, questo prevede la riparazione diretta della lesione oppure una resezione segmentaria dell’area lesionata e l’inserimento di una protesi; in questo, le tecniche endovascolari costituiscono ormai una valida opzione alternativa di trattamento.

Infine, nel caso in cui il paziente sia giunto in un ospedale nel quale non sia possibile trattare definitivamente la lesione, è bene sottolineare il fatto che la valutazione tardiva o l’osservazione prolungata di un paziente con allargamento del mediastino può avere come conseguenza l’improvvisa rottura dell’ematoma periaortico tamponante e la conseguente morte immediata.

Per questo motivo, tutti i pazienti con meccanismo di lesione e reperti radiologici suggestivi per rottura di aorta devono essere trasferiti ad un centro specializzato in grado di confermare immediatamente la diagnosi e provvedere tempestivamente al trattamento della lesione.

Lesioni da trauma penetrante al cuore

Le lesioni cardiache penetranti sono associate ad un’elevata mortalità immediata. L’area del cuore più comunemente colpita è il ventricolo destro, a causa della sua posizione anteriore nel torace.

Oltre al cuore, può verificarsi una lesione coronarica, condizione relativamente rara, ma associata a una prognosi sfavorevole; tale lesione interessa più comunemente l’arteria coronaria discendente anteriore sinistra.

Sebbene queste lesioni possano garantire una sopravvivenza del paziente, per ottenere buoni outcome sono necessari un intervento chirurgico efficace e tempi adeguati dell’intervento.

Segni e sintomi di danno cardiaco penetrante

Esistono due tipologie di manifestazione di danno cardiaco penetrante:

  1. La prima è uno shock con sanguinamento intratoracico e sintomi clinici dell’emotorace
  2. La seconda è il tamponamento pericardico secondario a un’apertura pericardica relativamente piccola e chiusa

Da un punto di vista di imaging, la diagnostica di base prevede l’esecuzione di una TAC con mezzo di contrasto; tuttavia, i pazienti instabili emodinamicamente non sono candidabili a questa procedura.

Per questo motivo l’ecocardiografia è preferibile alla TAC, perché è più veloce e può essere eseguita al letto del paziente indipendentemente dal suo stato emodinamico. Per lesioni penetranti, non esiste un’immagine ECG specifica; tuttavia segni di ischemia cardiaca possono indicare una disabilità coronarica associata e a causa del rischio di aritmie maligne è necessario un monitoraggio continuo dell’ECG.

Lo stato emodinamico del paziente e un rapido trattamento cardiochirurgico sono essenziali per la prognosi del paziente.

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