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Emergenza-Urgenza

Volet costale

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Il volet costale (o lembo costale mobile) si verifica quando un segmento della parete toracica perde la continuità con il resto della gabbia toracica. Si tratta di una condizione molto seria in quanto può compromettere la respirazione; per questo motivo deve essere precocemente identificata sin dalla fase pre-ospedaliera del soccorso.

Cause e caratteristiche del volet costale

La causa del volet costale è da ricercarsi in un trauma con conseguenti fratture costali multiple; in particolare, affinché si verifichi questa condizione è necessario che le coste fratturate siano più di tre adiacenti tra loro e si fratturino in due o più punti.

La caratteristica peculiare di questa situazione è il cosiddetto respiro paradosso, ovvero il movimento durante gli atti respiratori della porzione di torace interessata in direzione opposta rispetto al resto della parete toracica: mentre in inspirazione il volet costale si abbassa, durante l’espirio si eleva rispetto al resto del torace.

La presenza di un volet costale comporta una grave compromissione delle normali escursioni della parete toracica; tuttavia, l’instabilità della gabbia toracica che ne consegue non è da sola in grado di causare ipossia.

Le maggiori complicanze, in caso di lembo costale, derivano dalla lesione al parenchima polmonare sottostante (contusione polmonare): se questa è estesa, ne può risultare una grave ipossia, condizione che deriva dalla la limitazione dei movimenti di parete causata dal dolore e dalla sottostante lesione polmonare.

Diagnosi di volet costale

È importante considerare come inizialmente il lembo costale può non essere rilevato a causa delle limitate escursioni della parete toracica. Tuttavia, il paziente con volet costale presenterà degli scambi gassosi ridotti e delle escursioni toraciche asimmetriche e scoordinate.

La diagnosi è facilitata dal riscontro alla palpazione di anomali movimenti respiratori e del crepitio conseguente alle fratture costali.

Da un punto di vista di imaging diagnostico, la radiografia del torace consente generalmente di individuare fratture costali multiple, ma spesso non permette di individuare le sedi di distacco a livello costo-condrale.

Come si tratta il volet costale

Per quanto riguarda il trattamento del volet costale, inizialmente il riscontro del lembo costale impone un adeguato supporto ventilatorio, con contemporanea somministrazione di ossigeno umidificato e infusione di liquidi. In assenza di ipotensione sistemica, è necessario un attento controllo dell’infusione endovenosa di cristalloidi al fine di prevenire un sovraccarico idrico che può compromettere ulteriormente la ventilazione.

Il trattamento definitivo consiste nell’assicurare un’ossigenazione ottimale, nell’infondere liquidi con cautela e nel garantire un’adeguata analgesia al fine di migliorare la ventilazione. Quest’ultimo obiettivo può essere raggiunto utilizzando sedativi per via endovenosa o mediante la somministrazione di anestetici locali, in modo da evitare i potenziali rischi di depressione respiratoria conseguenti all’analgesia sistemica.

Le diverse tecniche di anestesia locale comprendono il blocco intercostale intermittente, l’anestesia intrapleurica, l’anestesia extrapleurica e quella epidurale.

Quando utilizzati opportunamente, gli anestetici locali possono garantire un’eccellente analgesia ed evitare la necessità di intubazione; tuttavia la prevenzione dell’ipossia è di importanza fondamentale nel traumatizzato e spesso si rende necessario un breve periodo di intubazione e ventilazione fino a quando non venga precisata la reale entità della lesione.

Infine, in pazienti selezionati con volet costale (pazienti che non possono essere svezzati dal ventilatore o che richiedono una toracotomia per altri motivi), la fissazione chirurgica delle costole può ridurre il rischio di polmonite, la durata della degenza, la durata della ventilazione meccanica e la mortalità.

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