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Emergenza-Urgenza

Trauma cranico: le ultime novità pubblicate in letteratura

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Giovedì 18 maggio 2023 il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha pubblicato l’aggiornamento delle linee guida sulla valutazione e gestione precoce del trauma cranico. All’interno del documento ci sono diverse novità e numerosi aggiornamenti derivanti dalle ultime evidenze pubblicate in letteratura.

Aggiornamento delle linee guida sul trauma cranico

Sono tre le linee guida sul trauma cranico che negli anni si sono succedute: 2003, 2007 e 2014. La seconda linea guida nel 2007 è stata associata a un ridotto tasso di mortalità per trauma cranico nei pazienti di età compresa tra 16 e 64 anni dopo che le cure specialistiche sono state raccomandate per il trauma cranico grave.

Le Linee Guida del 2014 hanno poi cambiato la pratica clinica nel Regno Unito. La raccomandazione chiave era una scansione TAC della testa per tutti i pazienti con trauma cranico trattati con warfarin, anche in assenza di segni di lesione cerebrale traumatica. Chiaramente, ora la domanda è come quest’ultimo aggiornamento cambierà la pratica clinica.

Le implicazioni per la pratica

L’aggiornamento delle linee guida sulla gestione del trauma cranico comporta alcune implicazioni in tre macroaree: dosaggio e tempistica dell’acido tranexamico, ampliamento agli antiaggreganti piastrinici, accanto agli anticoagulanti, come indicazione per la TC della testa, nonché allo stesso tempo spostando la raccomandazione su una "considerazione" e un'opportunità per un processo decisionale condiviso tra medico e paziente e diagnosi precoce di ipopituitarismo.

Cosa c'è di nuovo per l’acido tranexamico nei traumi cranici isolati?

Il nuovo dosaggio dell’acido tranexamico di 2 g IV in bolo senza essere seguito da un'infusione per 8 ore e somministrato entro 2 ore per trauma cranico isolato avrà implicazioni per tutti coloro che lavorano nell'ambiente pre-ospedaliero.

Vale inoltre la pena ricordare che questo non cambia la pratica nei traumi maggiori con lesioni multiple, che rimane di 1 g in bolo entro 3 ore e 1 g di infusione in 8 ore.

Scansionare o non scansionare se sotto anticoagulanti o antipiastrinici?

È interessante notare che la considerazione della scansione negli anticoagulanti potrebbe portare a una riduzione delle scansioni TAC della testa. Tuttavia, questo può essere controbilanciato da un aumento delle scansioni TAC della testa poiché ora vengono presi in considerazione gli antiaggreganti piastrinici (eccetto che l'aspirina in monoterapia).

Nonostante ciò, le linee guida offrono l'opportunità di discutere con i pazienti e di prendere decisioni condivise sulla necessità di una TAC della testa. Quali pazienti che assumono warfarin, DOAC o antipiastrinici con un GCS di 15 si potrebbero prendere in considerazione per la scansione, ma non eseguirla?

Quali sono i fattori importanti nell’anamnesi cui tenere in considerazione? Le linee guida NICE sostengono che se non hanno livello di coscienza alterato, amnesia, hanno un GCS 15 e nessun'altra indicazione possono essere valutati in base al rischio. Nello studio AHEAD che esaminava warfarin e trauma cranico, amnesia e livello di coscienza alterato erano rischi significativi di avere un esito avverso.

Qual è il problema con l'ipopituitarismo?

Le linee guida sottolineano anche l'importanza di sapere che anche un lieve trauma cranico può causare ipopituitarismo e che questa problematica può verificarsi immediatamente o mesi dopo. Tuttavia, è una condizione difficile da diagnosticare a causa della variabilità dei sintomi.

I punti chiave riguardano l'indagine per i pazienti ricoverati con trauma cranico se presentano iponatremia o ipotensione e quelli che si presentano dopo trauma cranico con sintomi persistenti alle cure primarie.

Ulteriori ricerche necessarie

Come tutte le linee guida NICE, le stesse contengono delle raccomandazioni per la ricerca. Eccone alcune interessanti e che creeranno il futuro dibattito sul tema:

  • Indicazioni per il ricovero in persone con lieve trauma cranico e un'anomalia confermata su una TAC
  • Utilizzo di biomarcatori per la previsione di complicanze post-traumatiche acute del trauma cranico
  • Indicazioni per l'imaging per le persone con una storia di lesioni alla testa ricorrenti
  • Rischio di sanguinamento per le persone con una coagulopatia pre-infortunio
  • Indicazioni per l'imaging per le persone con decadimento cognitivo pre-infortunio
  • Bypassare gli ospedali vicini per portare i pazienti in un centro di neuroscienze
  • Indicazioni per la selezione delle persone per l'imaging quando si presentano più di 24 ore dopo un trauma cranico
  • Tempistica dei test per l'ipopituitarismo
  • Utilizzo di biomarcatori e risonanza magnetica per la previsione della sindrome postconcussiva

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