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Emergenza-Urgenza

ECPR in arresto cardiaco con ritmo iniziale di asistolia

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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È stato recentemente pubblicato uno studio sulla rivista Resuscitation volto a descrivere le caratteristiche dei casi di arresto cardiaco extraospedaliero con un ritmo iniziale di asistolia nei quali è stata introdotta la rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR), discutendo quindi quali siano le indicazioni cliniche per l’ECPR in tali pazienti.

ACC: esiti ECPR in pazienti con un ritmo iniziale di asistolia

Esercitazione supporto vitale avanzato

La letteratura ha ormai dato per assodato come ci sia un beneficio verso la rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR) nell’arresto cardiaco extraospedaliero.

In particolare, l’ECPR per i pazienti con un ritmo defibrillabile iniziale migliora la sopravvivenza e gli esiti neurologici rispetto alla rianimazione cardiopolmonare convenzionale.

Nella pratica clinica corrente, l’ECPR è stata applicata anche nei confronti di pazienti con un ritmo iniziale non defibrillabile. Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero con un ritmo iniziale non defibrillabile potrebbero essere candidati all’ECPR se si presume che tali arresti abbiano un’eziologia reversibile.

Dei ritmi iniziali non defibrillabili, si potrebbe presumere che un ritmo iniziale di attività elettrica senza polso (PEA) sia un’eziologia reversibile, ma d’altra parte, nel caso di un ritmo iniziale di asistolia, la maggior parte dei sanitari considererebbe l’eziologia irreversibile e il non avvio delle manovre di ECPR. Tuttavia, sono stati segnalati alcuni casi di pazienti con un ritmo iniziale di asistolia con esiti neurologici favorevoli dopo l’ECPR e i dettagli di questi pazienti rimangono sconosciuti.

Alla luce di ciò alcuni ricercatori hanno recentemente pubblicato i risultati di uno studio dal loro condotto al fine di descrivere le caratteristiche dei casi il cui ritmo cardiaco iniziale era asistolico nei quali l’ECPR è stata introdotta dai sanitari, discutendo dunque le indicazioni cliniche per l’ECPR in tali pazienti.

Popolazione dello studio

Un totale di 2.157 pazienti sono stati registrati nel database dello studio. Di questi, 1.943 pazienti sono stati esclusi perché il loro ritmo cardiaco iniziale non era asistolico (1.331 avevano un ritmo iniziale defibrillabile, 583 avevano un ritmo PEA iniziale e 29 avevano un ritmo iniziale sconosciuto).

Inoltre, due pazienti sono stati esclusi perché la VA-ECMO è stata introdotta dopo il ricovero in terapia intensiva e dieci pazienti sono stati esclusi perché avevano raggiunto il ROSC all’inizio dell’ECMO. Pertanto, 202 pazienti idonei sono stati inclusi nell’analisi.

L’età media dei pazienti era di 61,5 [IQR, 47-69] anni e 149 (73,8%) pazienti erano uomini; 115 (56,9%) pazienti sono stati colpiti da arresto cardiaco testimoniato e 98 (49,3%) pazienti hanno ricevuto la rianimazione cardiopolmonare avviata da un astante. 25 (12,6%) pazienti hanno manifestato ROSC prima dell’arrivo in ospedale, 9 (4,5%) presentavano un riflesso della luce e 10 (5,3%) presentavano respirazione agonica all’arrivo in ospedale.

I dati laboratoristici hanno mostrato che i valori mediani di pH, potassiemia e lattati erano rispettivamente di 6,88 [6,78-6,99], 4,8 [3,9-5,8] mEq/L e 13,0 [10,3-16,6] mmol/L. 48 (23,8%) pazienti avevano un ritmo defibrillabile, 49 (24,3%) avevano un ritmo PEA, 95 (47,0%) avevano un ritmo di asistolia e 10 (5,0%) avevano raggiunto il ROSC all’arrivo in ospedale.

La temperatura mediana all’arrivo in ospedale era di 34,9 [32,2-36,0]°C e il tempo medio di flusso basso stimato era di 65 [53-80,3] minuti. Le cause di arresto cardiaco includevano sindrome coronarica acuta (33,2%), aritmia (9,4%), altre cause cardiache (16,8%), embolia polmonare (4,0%), ipotermia (10,4%), altre cause non cardiache (19,3%) e cause sconosciute (6,9%).

Altre cause cardiache includevano dissezione aortica (12 casi), miocardite (2 casi), miopatia (5 casi) e insufficienza cardiaca (15 casi). Altre cause non cardiache includevano disturbo cerebrale primario (13 casi), epiglottite acuta (3 casi), annegamento (7 casi), intossicazione da farmaci (4 casi), infezione (2 casi), trauma (2 casi), insufficienza renale (5 casi) e insufficienza respiratoria (3 casi).

Il costo medio del ricovero è stato di 10.192 [5.456-21.302] €. Dei 202 pazienti, è stato osservato un esito neurologico favorevole alla dimissione ospedaliera nel 5,9% e il tasso di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera è stato del 14,9%.

Confronto esiti neurologici favorevoli/sfavorevoli e sopravvivenza/mortalità

Esiti neurologici favorevoli e sfavorevoli

Per quanto riguarda il confronto tra esiti neurologici favorevoli e sfavorevoli, pH arterioso, potassiemia e lattati all’arrivo erano significativamente differenti tra i gruppi con esito favorevole e sfavorevole (rispettivamente mediana 6,96 [IQR, 6,91-7,02] vs. 6,87 [6,78-6,98], p = 0,046; 4,0 [3,7-4,9] mEq/L vs. 4,8 [3,9-6,1] mEq/L, p = 0,050; 10,9 [5,4-11,9] mmol/L vs. 13,3 [10,4-17,0] mmol/L, p = 0,004).

La temperatura all’arrivo era significativamente più bassa nel gruppo con esito favorevole rispetto al gruppo con esito sfavorevole (24,2 [22,0-34,5]° C vs. 35 [33,2-36,1]°C, p = 0,003). Una differenza significativa è stata osservata anche nella causa dell’arresto cardiaco (p < 0,001).

Per quanto riguarda il confronto tra i gruppi sopravvissuti e deceduti, il pH arterioso e il lattato all’arrivo erano significativamente diversi [rispettivamente mediana 6,97 [IQR, 6,90-7,04] vs. 6,86 [6,77-6,97], p < 0,001; 11,0 [9,1-12,9] mmol/L vs. 13,8 [10,6-17,0] mmol/L, p = 0,002].

La temperatura all’arrivo era significativamente più bassa nel gruppo dei sopravvissuti rispetto al gruppo dei deceduti (30,8 [22,3-35,3]° C vs. 35,2 [33,4-36,1]°C, p < 0,001). Differenze significative sono state riscontrate anche nel ritmo cardiaco all’arrivo in ospedale (p <0,001) e nella causa dell’arresto cardiaco (p <0,001).

Dettagli di casi con esiti neurologici favorevoli

Un totale di 12 pazienti ha avuto un esito neurologico favorevole alla dimissione dall’ospedale. Le cause di arresto cardiaco sono state l’ipotermia in 7 casi, la sindrome coronarica acuta in 2 casi, l’aritmia in 2 casi e l’embolia polmonare in 1 caso. Nei casi di ipotermia, il ritmo cardiaco iniziale, i segni vitali e il diametro della pupilla non hanno mostrato la stessa tendenza, ma non sono state osservate acidosi grave, lattatemia grave o iperkaliemia grave.

Nei casi non ipotermici, tutti e 5 i casi con esito neurologico favorevole, ad eccezione di uno, hanno ricevuto la rianimazione cardiopolmonare da parte di astanti nei casi di arresto cardiaco extraospedaliero testimoniati e hanno sviluppato respiro agonico o avevano pupille <5 mm all’arrivo.

L’eccezione a questi casi era rappresentata da un paziente che non ha avuto un arresto cardiaco testimoniato, ma che prima del suo arresto aveva chiamato egli stesso un suo amico per aiuto. Il suo amico ha dunque chiamato i servizi di emergenza sanitaria ed è andato a casa sua e ha scoperto che il paziente era in arresto cardiaco. Pertanto, era molto probabile che il paziente avesse un breve tempo di assenza di flusso.

Associazioni tra fattori chiave e tasso di esito neurologico favorevole

Nei pazienti con ipotermia (T<32°C) all’arrivo in ospedale, 7 pazienti su 16 hanno avuto un esito neurologico favorevole se i criteri di rianimazione sono stati definiti sulla base dei risultati di uno studio recentemente riportato (pH > 6,7 e Lac < 140 mg/dL e K < 7,0 mEq/L), mentre tutti i 15 pazienti che non hanno soddisfatto i criteri di rianimazione hanno avuto un esito neurologico sfavorevole.

Nei pazienti notmotermici (T≥32°C) all’arrivo in ospedale e ritmo cardiaco rimasto asistolico all’arrivo, tutti i 66 pazienti che non presentavano uno o più dei requisiti (arresto testimoniato, rianimazione cardiopolmonare iniziata da un astante, respiro agonico o pupilla<5 mm) hanno avuto un esito neurologico sfavorevole.

D’altra parte, dei 12 pazienti che hanno soddisfatto tutti i requisiti, un paziente (8%) ha avuto un esito neurologico favorevole. Per quanto riguarda i pazienti con un ritmo cardiaco di PEA all’arrivo (cambiato da asistolia), tutti i 41 pazienti che mancavano di uno o più dei requisiti hanno avuto un esito neurologico sfavorevole. Inoltre, dei 5 pazienti che soddisfacevano tutti i requisiti, un paziente (20%) ha avuto un esito neurologico favorevole.

Per quanto riguarda i pazienti con ritmo cardiaco defibrillabile all’arrivo (alterato da asistolia), dei 35 pazienti che mancavano di uno o più dei requisiti, 34 hanno avuto un esito neurologico sfavorevole.

Oltre a ciò, dei 3 pazienti che hanno soddisfatto tutti i requisiti, uno (33%) ha avuto un esito neurologico favorevole. Infine, nei pazienti con ROSC all’arrivo, tutti e 6 i pazienti che mancavano di uno o più requisiti hanno avuto un esito neurologico sfavorevole. Invece, dei 3 pazienti che soddisfacevano tutti i requisiti, uno (33%) ha avuto un esito neurologico favorevole.

Confronto dei criteri di rianimazione tra pazienti con esito neurologico favorevole e sfavorevole con ipotermia (temperatura < 32°C) all’arrivo in ospedale

Il soddisfacimento dei criteri di rianimazione (pH > 6,7, Lac < 140 mg/dL e K < 7,0 mEq/L) è stato significativamente più alto nel gruppo con esito favorevole rispetto al gruppo con esito sfavorevole (100,0% vs. 37,5%, p = 0,007).

Confronto dei requisiti tra pazienti con esito neurologico favorevole e sfavorevole con non ipotermia (temperatura ≥32°C) all’arrivo in ospedale

L’adempimento dei requisiti era significativamente più alto nel gruppo con esito favorevole rispetto al gruppo con esito sfavorevole (75,0% vs. 12,7%, p = 0,009).

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