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Gestione dolore nell’extraospedaliero: l’esempio Emilia Romagna

di Nicola Colamaria

Emergenza Urgenza

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Un appropriato trattamento del dolore richiede spesso l’associazione tra metodiche non farmacologiche e trattamenti farmacologici, cosa che vale anche per il trattamento del dolore nell’extraospedaliero.

Le definizioni di dolore

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di tale danno.

Pur essendo ampiamente documentato in letteratura che il dolore acuto, dopo aver esaurito la sua funzione iniziale di allarme, diventi rapidamente inutile e dannoso, il problema dell’oligoanalgesia durante il soccorso extraospedaliero è ancora un tema fortemente discusso.

Il dolore acuto provoca un malessere afinalistico e sproporzionato rispetto alla gravità dei fattori causali, oltre ad essere un sintomo scatenante risposte neurovegetative, neuroendocrine e psicologiche che incidono aggravando significativamente le condizioni generali dell’assistito.

Il dolore è considerato il più comune sintomo di malattia che porta la persona a interfacciarsi con un professionista della salute.

Équipe dell'emergenza impegnata sul territorio

Nel soccorso extraospedaliero, in condizioni di emergenza/urgenza, un tempestivo e adeguato trattamento del dolore potrebbe essere iniziato prima dell’arrivo in pronto soccorso nella maggior parte dei casi.

A causare l’accentuazione della sensazione dolorosa possono essere spesso semplici procedure come l’immobilizzazione delle fratture, la mobilizzazione o il trasporto verso l’ospedale.

Con l’approvazione della Legge 15 marzo 2010, n. 38 - “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, si definiscono le linee guida per la realizzazione del progetto “Ospedale senza dolore”, che ha come nobile obiettivo quello di sensibilizzare nonché di modificare le abitudini e i comportamenti rispetto al tema del dolore, sia da parte dei professionisti della salute che da parte degli utenti.

L’art.7 della L. 38 del 15/03/010 rende obbligatoria la rilevazione del dolore, con le specifiche caratteristiche, la tecnica antalgica utilizzata, la sua evoluzione nel corso del ricovero, i farmaci somministrati con i relativi dosaggi ed il risultato antalgico conseguito.

Il dolore deve essere considerato come un quinto parametro vitale da rilevare, monitorare e annotare per tutti i pazienti insieme a: frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa e temperatura corporea.

Accertamento e misurazione

La comunità scientifica è concorde nel considerare il dolore un’esperienza multidimensionale. La percezione personale del dolore è quindi l’insieme di aspetti fisiologico-sensitivi, affettivo-motivazionali, cognitivi, culturali e comportamentali.

Gli aspetti psicologici possono essere in grado di generare, acuire, sostenere o contenere il dolore, rendendo l’esperienza dolorosa unica e diversa da soggetto a soggetto.

L’accertamento del dolore deve partire dalla premessa che il “dolore esiste” quando l’individuo afferma di percepirlo e che la persona è l’unica ad essere la vera conoscitrice del proprio dolore.

In primis è fondamentale distinguere tra accertamento e misurazione del dolore. L’accertamento implica la considerazione e valutazione di tutti gli aspetti e caratteri che compongono l’esperienza globale del dolore. Differentemente, la misurazione è riferita a un unico fattore dell’esperienza dolorosa quantificabile, ovvero l’intensità.

Nell’accertamento l’utente deve essere attivamente coinvolto e reso in grado di descrivere il proprio dolore indicandone, in particolare:

  • intensità
  • localizzazione
  • qualità
  • tempo e modalità di insorgenza
  • durata

Nelle situazioni cliniche acute, tipiche del soccorso extraospedaliero, deve essere riservata una particolare attenzione alle componenti sopra elencate nonostante la dimensione del dolore più semplice da valutare resti probabilmente l’intensità, attraverso apposite scale di valutazione.

Trattamento infermieristico extraospedaliero del dolore in Emilia-Romagna

Normativa professionale

Nel 1994 il D.M. n. 739/94 traccia il profilo dell’infermiere, un professionista intellettuale, competente, autonomo e responsabile. La L. 42 del 26/02/99 identifica il campo proprio di attività dell’infermiere che è definito dal codice deontologico, dal profilo professionale e dalla formazione di base e post-base.

La L. 251 del 10/08/2000 ribadisce che l’infermiere svolge con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva.

Sulla base di queste premesse normative il Codice deontologico dell'infermiere (2009) affronta la tematica del dolore con l’art. 34 che recita: l'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

Normativa specifica

L’art. 10 del D.P.R. del 27 marzo 1992 stabilisce che il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio.

La Giunta della Regione Emilia Romagna in data 11 aprile 2016 evidenzia, in base alla ricognizione effettuata, l’esistenza di protocolli che prevedono, tra l’altro, “la somministrazione di farmaci antidolorifici in fase pre-ospedaliera a pazienti con dolore severo, misurato tramite scale “analogico-visuali”, con la finalità di migliorare la gestione della fase pre-clinica del paziente permettendo, a sedazione o riduzione del dolore avvenuta, manovre e valutazioni mediche che lo stato di dolore severo potrebbero compromettere e/o prevenendo danni secondari”.

Dalla ricognizione effettuata e dal successivo confronto tecnico è emersa, afferma la Giunta regionale, la validità e l’efficacia di tali procedure (protocolli infermieristici NdA), ai fini di un significativo miglioramento della qualità dell’intervento sanitario in emergenza, con una apprezzabile riduzione dei tempi di intervento e dei tassi di mortalità.

Sempre secondo la Giunta regionale, l’intervento infermieristico risponde alla necessità di salvaguardare le funzioni vitali dei pazienti migliorando la tempestività ed appropriatezza dell’intervento in emergenza complessivamente inteso.

Tali procedure - conclude infine la Giunta regionale - si inseriscono validamente nel processo di riforma della professione infermieristica – intesa non più come figura ausiliaria al medico, ma come professione dotata di autonomia e proprie competenze – che ha consentito, nell’ultimo ventennio, di implementare coerenti, razionali ed efficaci scelte organizzative nello svolgimento del servizio di emergenza territoriale 118.

Esse, inoltre, risultano precedute dall’attivazione di percorsi formativi per operatori sanitari, predisposti dalle aziende sanitarie, che hanno favorito l’omogeneità della pratica assistenziale e la cooperazione interattiva dei professionisti, fondata su modelli standardizzati.

Sulla base di queste premesse, con la Delibera n. 582/2016, la Regione Emilia Romagna definisce e pubblica gli algoritmi infermieristici avanzati che andranno a uniformare le prestazioni infermieristiche dei servizi 118 sul territorio regionale.

Tra gli algoritmi elaborati sono presenti il “trattamento del dolore acuto nel paziente adulto” e il “dolore toracico”.

Dopo aver valutato la sicurezza ambientale (algoritmo base n.1) l’infermiere effettua la valutazione clinica dell’utente seguendo gli specifici algoritmi per il paziente non traumatico (algoritmo base n.2) o traumatico (algoritmo base n.3).

Conclusa la valutazione clinica, gli algoritmi n. 2 e n. 3 consentono il successivo ingresso nello specifico algoritmo “trattamento del dolore acuto nel paziente adulto”.

La valutazione del dolore deve essere eseguita utilizzando la scala NRS, rappresentata schematicamente nella scheda d’intervento infermieristica che il professionista è chiamato a compilare per ogni paziente soccorso. Se il valore rilevato è >4 è previsto il trattamento farmacologico del dolore.

Il paziente che riferisce doloro toracico di origine non traumatica, dopo essere stato valutato clinicamente seguendo lo specifico algoritmo d’ingresso, entra nello specifico algoritmo dolore toracico, che prevede:

  • esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni, trasmissione e valutazione medica;
  • eventuale trattamento farmacologico: nitroderivato, ASA, e O2 fino a target SPO2 82-98%;
  • eventuale trattamento del dolore se NRS > 4 con morfina 0,05 mg/kg diluita come precedentemente descritto e ripetibile ogni 5 minuti (dosaggio massimo 10 mg).

Trattamento non farmacologico del dolore

Un appropriato trattamento del dolore richiede spesso l’associazione tra metodiche non farmacologiche e trattamenti farmacologici.

Il contesto extraospedaliero prevede sollecitazioni meccaniche legate alla movimentazione e al trasporto per cui, prima di utilizzare le tecniche farmacologiche e/o in loro combinazione, è opportuno mettere in pratica semplici comportamenti e procedure per alleviare il dolore e la sofferenza psichica correlata.

In caso di trauma, ad esempio, il primo provvedimento consiste nella corretta mobilizzazione/immobilizzazione del segmento corporeo interessato e/o nell’utilizzo di impacchi di ghiaccio.

Nei trattamenti non farmacologici del dolore rientra a pieno titolo la gestione dello stato d’ansia ad esso correlato attraverso un approccio empatico, partecipativo e rassicurante da parte di tutti i membri dell’équipe di soccorso.

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