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Dolore

Sedazione e analgesia in terapia intensiva

di Chiara Vannini

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L'impatto positivo di un protocollo di gestione della sedoanalgesia, curata dagli infermieri per arrivare a uno svezzamento precoce, induce un'armonizzazione delle cure, garantisce sicurezza e riduce significativamente i tempi di ospedalizzazione.

Terapia intensiva: Dalla sedazione ai bisogni di base

Una corretta gestione della sedazione da parte degli infermieri è un elemento fondamentale per i pazienti ricoverati in terapia intensiva. Le linee guida internazionali raccomandano che i pazienti intubati sottoposti a ventilazione meccanica siano sedati in modo equilibrato.

Questo implica che debbano essere abbastanza svegli da poter essere in contatto, ma allo stesso tempo tranquilli da poter prevenire il verificarsi di ansia, che spesso causa agitazione. Un adeguato protocollo di gestione della sedazione, gestito dagli infermieri, può aiutare a portare allo svezzamento precoce, ad un'armonizzazione delle cure ed inoltre garantisce sicurezza e riduce significativamente i tempi di ospedalizzazione.

Nelle unità di terapia intensiva, i protocolli sulla sedazione hanno mostrano avere effetti positivi su tre aspetti:

  • per il paziente, perché migliorano la sua qualità di vita e la sua permanenza in rianimazione
  • per l'infermiere, perché gli permettono di lavorare in maniera adeguata
  • per le aziende ospedaliere, perché migliorano il costo farmaco-beneficio.

Il contesto

La rianimazione è il reparto dedicato ai pazienti con una o più insufficienze d'organo che li mettono in pericolo di vita. È richiesto un monitoraggio intensivo e continuo, spesso associato a ventilazione meccanica. La specificità di questa unità operativa sta quindi nella complessità assistenziale, che presuppone l'uso permanente di dispositivi medici altamente tecnologici e invasivi.

Di norma viene rappresentato il paziente di una rianimazione come un paziente che dorme profondamente, completamente immobile e passivo alle cure che riceve.

In realtà le evidenze scientifiche dimostrano come le tecniche stiano progredendo e le raccomandazioni internazionali spingano verso una visione diversa e riadattata del paziente sedato, ventilato e intubato: quest'ultimo deve essere sveglio, in grado di rispondere agli stimoli, ma tranquillo e a suo agio.

È ovvio che un paziente che dorme sembra più rassicurante per l’operatore, che ha meno difficoltà e riesce ad operare senza stress.

Tuttavia gli studi hanno dimostrato che le conseguenze di tali pratiche sono dannose per il paziente. Gli infermieri devono appropriarsi della dimensione relazionale dell'assistenza in terapia intensiva, per investire in un “prendersi cura” utile e limitare gli effetti potenzialmente dannosi di una relazione che altrimenti passerebbe attraverso i tecnicismi propri di quella realtà.

Per questo l’infermiere deve riadattare il suo lavoro con l’obiettivo di migliorare il comfort del paziente, soddisfare le sue diverse esigenze e consentire una migliore prognosi.

Analgesia e sedazione, due elementi inseparabili

I dosaggi di questi farmaci devono essere calcolati in base al peso del paziente e l'analgesia deve essere sempre prioritaria rispetto ai farmaci ipnotici. Un paziente senza dolore è un paziente che richiede meno sedazione, che consuma meno ossigeno e che si agita di meno.

Occorre differenziare la sedazione terapeutica dalla sedazione utile per tranquillizzare il paziente:

  • la sedazione terapeutica, più profonda, è parte integrante del trattamento in determinate circostanze patologiche (distress respiratorio acuto, lesioni cerebrali, stato di shock, politrauma, ecc.);
  • la sedazione utile a tranquillizzare il paziente ha invece lo scopo di alleviare e migliorare la tolleranza all'ambiente una volta superata la fase acuta iniziale.

Le scale del dolore

Per la gestione dell'analgesia in un paziente intubato e non cosciente, è richiesto l'uso della scala Behavioral pain scale (BPS), scala del dolore riadattata a questa tipologia di paziente.

Si può utilizzare facilmente, perché i criteri che analizza sono semplici e facilmente interpretabili: l'espressione del viso, il movimento delle mani o delle braccia e l'adattamento al ventilatore.

Per il paziente non intubato e che non riesce a comunicare, invece, si utilizza la scala BPS-NI (Behavioral pain scale non intubated), che utilizza altri criteri e sostituisce l'adattamento al ventilatore con la vocalizzazione (lamento prolungato o non rispondente o urla di dolore).

Tuttavia, appena possibile, queste due scale devono essere sostituite con una semplice scala verbale o numerica (es. NRS numerical rating scale). Spesso infatti, la BSI e BSI-NI sono inficiate dalla soggettività dell’operatore, che tende a sottovalutare, nella maggior parte dei casi, i bisogni di analgesia dei pazienti.

Per la sedazione, la Richmond Agitation sedazione Scale (RASS) è un’ottima scala scientificamente validata. Permette di valutare lo stato di coscienza del paziente e lo stato di agitazione.

Protocollo analgesico-sedativo: Lo studio

Nel 2011, la rianimazione polivalente di Toulouse Rangueil in Francia, ha avviato uno studio per valutare le abitudini e le pratiche di sedazione nell'unità operativa e per comprendere quanto gli operatori sanitari conoscessero il problema.

L'analisi dei questionari (73) su 150 distribuiti (48,6%) ha rivelato una mancanza di conoscenza da parte degli infermieri. Il 65% delle risposte ha mostrato come si faccia confusione tra il nome e la proprietà dei diversi farmaci, così come tra i diversi punteggi. Alla luce dei risultati, è stata avviata una formazione obbligatoria a tappeto per prendere consapevolezza del protocollo sull’analgesia.

I risultati dello studio hanno messo in luce che l'agitazione del paziente provoca stress e ansia nel 76% degli infermieri o addirittura dell'82% se sono presenti famigliari. Per contro, il paziente sedato, che non risponde a nessuno stimolo, rassicura nel 90% dei casi.

Alla luce delle problematiche emerse, la rianimazione polivalente di Toulouse Rangueil, 3 mesi prima dell'inizio del protocollo, ha deciso di distribuire un opuscolo che includeva il punteggio del RASS, presentato sotto forma di albero decisionale. Il design pratico dall’impatto visivo immediato che è stato scelto, ha facilitato la comprensione e l’utilizzo da parte di tutta l’équipe infermieristica e ha facilitato lo scambio e la comunicazione tra medici e infermieri durante la visita giornaliera del paziente.

Lo stesso approccio è stato dedicato per la valutazione dell'analgesia, pubblicando un opuscolo con entrambi i protocolli. Il risultato è stato che l'infermiere ha potuto mettere in atto il suo processo di ragionamento e somministrare al paziente la terapia più appropriata per la sua situazione presente.

Lo strumento, quindi, ha raggiunto lo scopo di armonizzare le cure e ridurre lo stress dell’operatore; a questo proposito è fondamentale che le conoscenze, l'esperienza e le pratiche dettagliate nel protocollo si integrino in una pratica clinica di routine incentrata sui reali bisogni del paziente.

La principale difficoltà nella creazione di protocolli di cura che coinvolgono gli infermieri è il supporto necessario all'intero team, medico e infermieristico. Questi protocolli devono essere spiegati e giustificati clinicamente e scientificamente e ogni operatore deve essere addestrato ad usarli. Inoltre, per ridurre il rischio di incoerenza delle pratiche cliniche, la loro implementazione deve essere accompagnata dalla formazione a tappeto su tutto il personale.

Il paziente si muove, scivola nel suo letto, tossisce, chiama, si agita, è più esigente: sapere come osservare il paziente nel suo letto e non concentrarsi sui monitor è parte del know-how infermieristico. Un infermiere che va a lavorare in rianimazione deve sapere che la tecnica non deve prescindere dal contatto con i pazienti.

Di fronte ad un paziente particolarmente vulnerabile, l’obiettivo quotidiano dell'infermiere deve essere quello di fornirgli le cure migliori. È importante lavorare sull'umanizzazione delle cure e sulla promozione del comfort e passare ad una visione focalizzata sul paziente e non solo sul compito.

I pazienti, quando escono dalle rianimazioni raccontano: Avevo tubi in bocca collegati a una macchina senza poter parlare o esprimermi. Non ho mai provato qualcosa di così angosciante. Gli operatori devono essere più consapevoli che ciascuna delle loro cure avrà un impatto sul futuro del paziente, sia che si tratti della durata del suo ricovero in ospedale o della qualità del suo recupero.

È fondamentale preoccuparsi quotidianamente del giusto equilibrio di analgosedazione, trovare la migliore postura del paziente a letto, provare a ridurre le sue ansie e le sue paure spiegandogli ciò che facciamo, perché queste azioni avranno un'influenza positiva nel medio e lungo termine e potranno prevenire l'insorgenza di potenziale stress post-traumatico.

Con questo spirito, la presenza della famiglia in terapia intensiva può avere un ruolo importante per vivere al meglio l’esperienza del ricovero.

Un'assistenza adeguata può migliorare il futuro dei pazienti ospedalizzati in terapia intensiva. Per poter “vivere al meglio la rianimazione” occorre tener conto di tutto l’ambiente e di tutte le eventuali forme di disagio, come:

  • il rumore indotto dal personale, specialmente di notte
  • gli allarmi dei diversi monitor che è importante adattare in modo personalizzato ai pazienti
  • disturbi alla qualità del sonno: è importante spegnere la luce nelle stanze e rispettare il ritmo circadiano
  • la fame e la sete devono essere tenute in considerazione
  • la ridotta peristalsi dovuta alla ridotta mobilizzazione deve essere monitorata
  • ansia e delirio devono essere prevenuti. Devono essere presenti diversi mezzi di comunicazione (es. lavagnette)
  • la posizione scomoda nel letto va prevenuta. Il paziente, per quanto possibile, deve trovarsi nella "poltrona letto" o in posizione sollevata
  • la mancanza di integrazione “famigliari – pazienti” va assolutamente evitata.

Le unità operative di rianimazione sono per loro natura luoghi potenzialmente “traumatici” per il paziente e la sua famiglia. Gli infermieri devono garantire il massimo del comfort e della sicurezza ai pazienti di cui si prendono cura. L’équipe medica e infermieristica deve dare il massimo per riadattare il proprio lavoro sul paziente, soprattutto coinvolgendo i suoi famigliari.

Questo permette di vivere meglio il suo passaggio in terapia intensiva, ridurre la sua ansia e quindi evitare la comparsa del delirio.

(Articolo tratto da Infirmiers.com)

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