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Ventilazione meccanica e monitoraggio in Terapia Intensiva

di Chiara Vannini

La ventilazione meccanica è una forma di terapia strumentale che, attraverso un macchinario detto “ventilatore meccanico” (VM), supporta il paziente con insufficienza respiratoria grave, permettendogli di ventilare adeguatamente e mantenendo scambi gassosi nella norma fra polmoni e ambiente.

Monitoraggio della ventilazione meccanica

Obiettivi della ventilazione meccanica

Ha il compito di assicurare un adeguato apporto di O2 e CO2, somministrando un’adeguata e controllata quantità di O2 al paziente ed eliminando la CO2 prodotta. Ha inoltre l’obiettivo di ridurre lo sforzo respiratorio di un paziente che ha esaurito, o sta esaurendo, le sue riserve energetiche a causa di un aumento eccessivo del lavoro dei polmoni.

La ventilazione meccanica può innanzitutto essere di due tipi:

  • invasiva: prevede necessariamente che il paziente abbia in sede un tubo oro tracheale, naso tracheale o una cannula tracheostomica;
  • non invasiva (NIV - non invasive ventilation): viene effettuata tramite maschera facciale, boccaglio o casco.

La ventilazione meccanica può essere eseguita sia in ambito intensivo che al domicilio, con l’ausilio di ventilatori portatili domiciliari. Può essere inoltre eseguita in maniera continua o in maniera intermittente.

Indicazioni alla ventilazione meccanica

La ventilazione meccanica è indicata, in anestesia, durante un intervento chirurgico nel quale è necessario sedare il paziente, monitorando in maniera continua la sua ventilazione e i suoi scambi gassosi.

È indicata, in terapia intensiva, nelle gravi insufficienze respiratorie che rischiano di compromettere le funzioni vitali del paziente; nelle prime fasi dopo l’arresto cardiaco, al fine di garantire un’adeguata ossigenazione polmonare e tutte le volte che il paziente ha lesioni cerebrali tali per cui il cervello non è in grado di garantire una funzionalità respiratoria adeguata.

Inoltre può essere utilizzata al domicilio in tutti quei pazienti che non sono più in grado di respirare autonomamente: ad esempio pazienti con patologie come la SLA in fase terminale, che necessitano di un supporto ventilatorio costante e controllato tramite cannula tracheostomica.

Al domicilio è frequentemente utilizzata anche la NIV da pazienti che presentano ad esempio apnee notturne, poiché assicura una corretta ossigenazione anche durante il sonno.

Il ventilatore meccanico

Il ventilatore meccanico utilizzato in terapia intensiva è un’apparecchiatura che, attraverso un circuito, viene connessa al tubo tracheale o alla cannula tracheostomica del paziente. Il circuito è comunemente composto da due tubi: un tubo che porta i gas prodotti dal ventilatore al paziente attraverso una valvola inspiratoria, e un tubo che ha il compito invece di trasportare i gas di scarto del paziente attraverso una valvola espiratoria.

Ogni ventilatore ha un monitor e dei comandi che permettono di scegliere la tipologia di ventilazione più adatta, impostare i valori dei volumi, la frequenza respiratoria, la PEEP, ecc.

In linea generale è fondamentale innanzitutto ricordare che un atto ventilatorio meccanico comprende:

  • la fase inspiratoria, in cui il ventilatore insuffla aria nelle vie aeree del paziente;
  • il passaggio da fase inspiratoria a fase espiratoria;
  • la fase espiratoria, in cui il ventilatore raccoglie i gas di scarto del paziente;
  • il ritorno alla fase inspiratoria.

I ventilatori possono essere divisi in due grandi categorie:

  • ventilatori a pressione negativa: funzionano applicando una pressione sub-atmosferica al torace di un paziente che è racchiuso in una tuta a tenuta d’aria; il ventilatore crea un gradiente pressorio tale che fa entrare passivamente l’aria nei polmoni. Il polmone d’acciaio, tanto utilizzato nei decenni scorsi, è un esempio di ventilatore a pressione negativa. Ancora oggi esistono sistemi meno ingombranti e meno diffusi, che utilizzano lo stesso meccanismo d’azione. Il vantaggio dei ventilatori a pressione negativa è che non richiedono al paziente alcuna via aerea artificiale, mantenendo il paziente autonomo nel comunicare o mangiare;
  • ventilatori a pressione positiva: utilizzano una via aerea artificiale (Tubo oro–tracheale, tubo naso–tracheale o cannula tracheostomica) per spingere aria nei polmoni. L’espirazione si verifica in maniera passiva grazie al recupero elastico dei polmoni e della parete toracica.

Il monitoraggio del paziente

Nel paziente ventilato è fondamentale un monitoraggio costante. Questo perché, soprattutto nei primi giorni in cui viene sottoposto alla ventilazione meccanica, il paziente non è autonomo dal punto di vista respiratorio e necessita di un intervento tempestivo al modificare delle condizioni e dei segni e sintomi.

Attraverso l’osservazione clinica del paziente e il monitoraggio dei gas (con l’emogasanalisi) e della capnometria (CO2 espirata), è possibile intervenire tempestivamente se le condizioni si modificano o peggiorano.

È fondamentale controllare frequentemente il corretto posizionamento del TOT, poiché dislocandosi può non assicurare una ventilazione adeguata al paziente.

Segni e sintomi

Un paziente che sta respirando adeguatamente con il VM è solitamente tranquillo; la saturazione e la frequenza respiratoria sono buone. La cute è rosea, non è sudato e non si sentono rumori provenienti dal tubo.

Se il paziente si presenta agitato, sudato, o tachipnoico; se presenta tosse, se si modificano in maniera importante i parametri vitali come la PA, la FC, la SO2, è necessario andare a vedere come ventila il paziente.

A questo, spesso, si associa il fatto che il ventilatore, nel quale sono impostati dei parametri “normali” e fisiologici entro i quali il paziente si deve attenere, suona.

Anche l’ingombro di secrezioni nell’albero bronchiale comporta disagio al paziente, che si può presentare agitato e con un’alterazione dei parametri ventilatori con conseguente allarme del ventilatore. È inoltre fondamentale ricordare come non sia fisiologica la presenza del tubo oro o naso tracheale e che questo comporta spesso disagio o fastidio nel paziente sveglio.

Si parla di disadattamento quando il paziente non riesce a ventilare in maniera sincrona con il VM, situazione che comporta scambi non efficaci e una ventilazione inadeguata.

Come intervenire

È fondamentale capire cos’è cambiato nel paziente: il paziente si sta svegliando e quindi mal tollera la ventilazione? Ha un ingombro di secrezioni? Il supporto che gli viene dato dal ventilatore è troppo o troppo poco e il paziente presenta delle apnee o ha una frequenza respiratoria troppo alta?

Se non si è in grado di migliorare le condizioni da soli (talvolta è solo necessario broncoaspirare il paziente), è fondamentale allertare il medico, che provvederà - ad esempio - a modificare i parametri del ventilatore.

Fondamentale anche ricordare come sia necessario, a seconda dello stato di sopore/veglia o lo stato di coma del paziente, riadattare la modalità di ventilazione. Un paziente sveglio, infatti, avrà sicuramente necessità di un supporto ventilatorio minore rispetto ad un paziente in stato di coma profondo.

I rischi della Ventilazione Meccanica

La VM, come tutte le procedure terapeutiche, può comportare dei rischi sul paziente. I più frequenti sono:

  • barotrauma: si manifesta con PNX (pneumotorace), pneumomediastino o enfisema sottocutaneo. I pazienti più soggetti a sviluppare questa complicanza sono le persone affette da BPCO, da ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto) e asma acuto;
  • infezioni: si parla di VAP, ovvero ventilation associated pneumonia (polmonite associata a ventilatore), evento direttamente proporzionale alla durata della ventilazione meccanica;
  • alterazioni emodinamiche: all’inizio della ventilazione è possibile che si riduca la gittata cardiaca. Questo comporta la riduzione del ritorno venoso, l’aumento delle resistenze vascolari polmonari e il correlato peggioramento della funzionalità del ventricolo sinistro
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